허혈성 뇌졸중(ischemic stroke)
어떤 원인에 의해 뇌혈류가 줄어들거나 중단되면 궁극적으로는 뇌 조직이 죽게 되는 뇌경색 상태가 되고 이러한 뇌조직의 괴사를 허혈성 뇌졸중이라고 부릅니다. 허혈성 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 약 80%를 차지하고 그 원인의 대부분은 ‘혈전’이라고 하며 응고된 혈액 덩어리가 뇌에 산소와 영양분을 공급하는 혈관을 막아서 발생합니다. 혈액응고는 우리 몸에서 지혈 작용을 한다거나 몸에 상처가 났을 때 혈관들이 회복되는 것을 돕는 매우 유익한 과정이나, 혈관 안에서 발생하여 혈액의 흐름을 막는다면 끔직한 결과를 초래할 수도 있는 것입니다. 응고된 혈액 덩어리들은 2가지 경로를 통해서 뇌경색과 뇌허혈을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 첫 번째 경로는 심장에서 만들어진 혈전이 혈관을 따라 이동하여 뇌동맥을 막는 것이며 이것을 ‘뇌색전증’이라고 합니다. 두 번째 경로는 뇌혈관 벽에서 자라나는 혈전에 의해 혈관이 점점 좁아지다가 막히는 것으로 이러한 뇌손상을 ‘뇌혈전증’이라고 합니다.한편, 비교적 큰 뇌동맥에서 발생하는 뇌색전증이나 뇌혈전증 외에 이러한 대뇌동맥에서 수직으로 분지하는 관통동맥이라는 작은 혈관이 막히면서 발생하는 비교적 작은 크기의 뇌경색을 ‘열공경색’이라고 부릅니다. 이외에 뇌혈관이 막히지는 않고 좁아져서 뇌혈류가 매우 감소하는 경우에도 허혈성 뇌손상을 유발할 수 있습니다. 이 경우는 원인 질환으로 대뇌동맥의 동맥경화증이 동반됩니다.
혈전(thrombosis)
- 혈전(thrombosis)은 혈관의 내막에 손상을 주는 것으로 시작되며 죽상경화증이 주요 원인이 됩니다. 죽상경화증은 혈관 벽에 지방 물질을 축적하고 플라크를 형성하게 되는데 이러한 플라크는 계속 커지고 동맥 협착의 원인이 되며, 이러한 협착은 동맥을 통한 혈액의 부드러운 흐름을 변화시키고 혈액은 플라크의 불규칙한 표면 주위로 흐르고 혈소판이 플라크 주위로 부착됩니다. 동맥염 혹은 혈관염이라고 하는 동맥의 염증에 의해서도 폐색은 야기되며 결국 혈관 직경이 점차적으로 막히게 됩니다.혈전은 경동맥이나 그의 분지를 따라 어느 곳에서나 생길 수 있으며 가장 흔한 부위는 내∙외 경동맥으로 유입되는 총경동맥의 분지이며 혈전성 뇌졸중은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 환자에게 가장 흔한 뇌졸중입니다.열공성 뇌졸중(lacunar stroke)은 작은 혈관의 뇌졸중으로 작은 혈관의 내막은 혈관 내벽을 두껍게 하고 협착을 야기하는 고혈압에 의해 우선적으로 영향을 받습니다. 열공성 뇌졸중도 당뇨병 환자에게 흔하게 발생됩니다.
색전(embolism)
- 색전(embolism)에 의한 뇌동맥의 폐색은 색전성 뇌졸중을 야기하며, 뇌 밖에서 색전이 형성되고 떨어져나가 뇌동맥에 축적되어 폐색될 때까지 뇌혈류를 통해 떠다닙니다. 가장 흔한 색전은 플라크로 색전은 궤양이 형성된 플라크 부위에서 내경동맥으로 부터 떨어져 나와 뇌 혈류계를 떠다닙니다. 만성 심방 세동은 색전성 뇌졸중의 높은 발생률과 관련이 있으며, 심장이 박동할 때 혈액이 덜 비워져 심방에 고여 있게 되면서 작은 응괴를 형성하여 심장을 통해 뇌혈로로 이동되며 좌심방에서 작은 응괴가 형성되고 심장을 통해 뇌혈류로 이동합니다. 인공 심장판막은 정상 심내막에 비해 좀더 표면이 거칠어 피딱지 형성의 위험을 가중시키며 세균성과 비세균성 심내막염 모두 색전의 원인이 될 수 있습니다. 또 다른 색전의 원인으로는 종양, 지방, 박테리아 등이며 뇌혈관 영역의 모든 부분에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 뇌색전증의 발생률은 나이에 따라 증가합니다.
출혈성 뇌졸중(hemorrhagic stroke)
출혈성 뇌졸중이란 뇌조직 안이나 뇌를 싸고 있는 공간(뇌실, 경질막하, 지주막하)에서 어떤 원인에 의해 뇌혈관이 파열되어 출혈을 일으키면서 발생하는 뇌졸중으로 전체 뇌졸중의 20%를 차지하는 것으로 알려져 있습니다. 뇌혈관이 출혈을 일으키면 해당 부위의 혈액공급이 차단되어 뇌신경이 손상될 뿐 아니라 혈액이 뇌 속에 고이면서 뇌조직을 압박하거나, 손상된 뇌혈관이 수축을 일으키면서 추가적인 뇌손상이 유발됩니다. 이러한 뇌출혈은 뇌의 혈관이 여러가지 원인에 의해 파열되면서 발생하는데 발생 부위에 따라 뇌실질 내 출혈과 지주막하 출혈로 구분됩니다.뇌내출혈은 뇌혈관의 파열로 인한 뇌조직내로의 출혈에 의해 야기되며, 뇌내출혈은 고혈압에 의해 이차적으로 가장 많이 발생하고 50세 이후에 가장 많이 발병합니다. 이러한 출혈은 보통 광범위한 손상을 야기합니다. 출혈은 동맥류의 파열 혹은 혈관 기형에 의해서도 발생하며, 이러한 출혈의 영향은 출혈 부위와 범위에 따라 다양하게 나타납니다.
뇌내 출혈(Intracranial hemorrhage, ICH)
- 뇌내 출혈은 소위 뇌 속(실질)에서 혈관이 파열된 것으로 전체 뇌졸중의 10% 정도를 차지합니다. 뇌내 출혈의 예후는 나쁘며, 첫 48시간 이내 사망이 총 사망의 50%를 차지합니다. 가장 중요한 원인은 고혈압이며, 그 외 원인으로 혈관기형, 응고장애, 항응고제나 혈전용해제, 외상, 뇌종양, 동맥류파열 등이 있습니다.
지주막하 출혈(Subarachnoid hemorrhage SAH)
- 지주막하 출혈이란 뇌를 싸고 있는 지주막 아래에 위치한 혈관이 출혈을 일으킨 것으로서 동맥류 파열에 의한 출혈이 가장 흔한 원인입니다. 동맥류는 혈관벽 일부가 얇아지거나 약해지면서 혈관의 높은 압력으로 인해 서서히 늘어나 확장되면서 풍선모양을 이룬 것입니다. 동맥류는 주요 뇌동맥의 분지에서 발생합니다. 한편, 동정맥기형(arteriovenous malformation, AVM)도 출혈성 뇌출혈을 일으킬 수 있습니다. 동정맥기형은 뇌의 발생과정에서 동맥과 정맥 사이에 정상적으로 있어야 할 모세혈관이 생기지 않고 동맥과 정맥이 바로 연결되어 혈관덩어리를 형성하는 선천성 질환입니다. 동맥과 정맥이 엉키거나 기형적인 모양으로 모세혈관망은 상실되고 혈관벽이 얇게 늘어져 파열되면 지주막하 또는 뇌내출혈의 원인이 됩니다.
일과성 허혈발작(TIA : transient ischemic attack)
일과성 허혈발작은 처음에는 뇌졸중과 똑같은 증상(신체 한쪽 부분의 갑작스러운 마비, 무감각, 불분명한 발음, 대화 불능, 실명이나 복시와 같은 시각장애, 혼돈, 균형이나 조정능력 감소, 두통 등)으로 시작됩니다. 증상이 수분에서 몇 시간까지 계속될 수 있으나 24시간 이내에 회복되고, 뚜렷한 장애를 남기지 않는 특징이 있어서 ‘작은 뇌졸중’이라고도 합니다. 이는 작은 색전이나 혈관떨림(연축)으로 동맥이 좁아졌거나 혈관이 폐색되어 일시적으로 혈류가 차단되어 발생하는 것으로 추정됩니다. 일과성 허혈발작은 더 심한 신경학적 장애가 발생할 수 있음을 경고하는 것으로 일과성 허혈발작 경험자 중 11%는 90일 이내에 뇌졸중이 발생했다고 하였습니다. 그러므로 증상이 어떻게 시작되었는지, 얼마나 지속되었는지 등의 과거력을 파악하는 것이 중요하며, 현재 증상이 소실되어 불편한 것이 없더라도 뇌졸중 예방활동을 적극적으로 해야 합니다. 일과성 허혈발작보다 증상이 더 길게 지속되는 가역성허혈성신경결손(reversible ischemic neurologic deficit, RIND)은 증상이 24시간 이상 지속되고 3주 이내에 완전히 회복된다.
재발된 뇌졸중(Recurrent stroke)
뇌졸중이 발생한 환자들 중 약 25%에서는 5년 이내 다시 뇌졸중이 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 그리고 뇌졸중은 재발될수록 그로 인한 합병증도 심각해질 수 있으며 사망률 또한 높아지는 것으로 보고되고 있습니다.
