신경질환
치매

치매란 무엇입니까?

치매는 사람의 정신(지적)능력과 사회적 활동을 할 수 있는 능력의 소실을 말하며, 어떤 사람의 일상생활의 장애를 가져올 정도로 충분히 심할 때, 우리는 이것을 치매라고 얘기합니다. 즉 치매는 그 자체가 어떤 활동을 이야기하는 진단명이 아니라 단지 특정한 증상들이 나타나서 어떤 기준을 만족시키는 경우를 이야기하는 하나의 증후군(증상복합체)입니다. 수 세기동안 사람들은 치매를 ‘노망’이라고 부르며 노인이면 당연히 겪게 되는 노화현상이라고 생각했으나, 최근에 많은 연구를 통해 분명한 뇌 질환으로 인식되고 있습니다.

치매의 증상들은 원인 질환의 종류와 정도에 따라 매우 다양하게 나타나는데, 아주 가벼운 기억장애부터 매우 심한 행동장애까지 나타나게 됩니다. 그러나 모든 치매 환자들은 기억장애 외에도, 사고력, 추리력 및 언어능력 등의 영역에서 어느 정도의 장애를 같이 보이게 됩니다. 인격장애, 성격의 변화와 비정상적인 행동들도 치매가 점차 진행됨에 따라 나타날 수 있습니다.

치매의 원인 질환은 무엇입니까?

알츠하이머병 (Alzheimer's disease)

  • - 알츠하이머병은 치매를 일으키는 많은 질환들 중에 가장 흔한 것입니다. 이 병은 독일인 의사인 알로이스 알츠하이머(Alois Alzheimer)의 이름을 따서 붙인 병명입니다. 1906년 알츠하이머 박사는 당시로는 매우 희귀한 뇌신경질환으로 생각되는 병을 앓다가 사망한 여자의 뇌조직의 병리학적 변화를 관찰하여, 이 병에 특징적인 병리 소견들을 발견하였습니다. 그가 발견한 것은 어떤 비정상적인 물질들이 모여 있는 집합체들(Plaques: 노인성반)과 신경세포 안에서 신경원 섬유들이 비정상적으로 꼬여 있는 소견(Tangles: 신경섬유원 농축)을 관찰했습니다. 그 외에도 알츠하이머병 환자에게서 발견되는 특징적인 변화로는 기억과 그 외에 다른 지적능력을 유지하는데 중요한 뇌 부위에 있던 신경 세포들이 많이 없어진 것과 이러한 뇌신경세포 사이에서 오가는 아주 복잡한 신호들을 서로 전달해 주는데 필요한 어떤 특정 화학물질의 양이 많이 떨어져 있다는 것을 발견하였습니다.

    알츠하이머병의 첫 번째 증상은 아주 가벼운 건망증입니다. 그 이후에 병이 진행하면서 언어 구사력, 이해력, 읽고 쓰기 능력 등의 장애를 가지고 오게 됩니다. 결국 알츠하이머병에 걸린 환자들은 불안해하기도 하고, 매우 공격적이 될 수도 있으며, 집을 나와서 길을 잃어버리고 거리를 방황할 수도 있습니다.

혈관성 치매

  • - 치매의 원인들 중에서 두 번째로 흔한 것은 혈관성 치매입니다. 혈관성 치매에도 그 원인에 따라 여러 가지로 분류할 수 있습니다. 이들 질환은 뇌를 공급하는 뇌혈관들이 막히거나 좁아진 것이 원인이 되어 나타나거나, 반복되는 뇌졸중에 의해서도 나타날 수 있는데, 뇌 안으로 흐르는 혈액의 양이 줄거나 막혀 발생하게 됩니다.

    이런 종류의 치매를 가지고 있는 사람들은 가끔 인지능력이나 정신능력이 조금 나빠졌다가 그 수준을 유지하고 또 갑자기 조금 나빠졌다가 유지되고 하는 식의 단계적 악화의 양상을 보이곤 합니다. 팔, 다리 등의 마비가 오거나 언어장애나 구동장애 또는 시야장애 등도 흔하게 나타납니다. 혈관성 치매의 경우도 대개는 일단 발생하면 완치될 수 없으나, 초기에 진단을 받고 적절한 치료를 받으면 더 이상의 악화는 막을 수 있습니다.

파킨슨병

  • - 진행성 퇴행성 뇌질환인 파킨슨병의 환자들 중 30~40% 정도는 파킨슨병의 말기에 치매의 증상을 나타내게 됩니다. 파킨슨병은 몸과 팔, 다리가 굳고 동작의 어둔함, 주로 가만히 있을 때 손이 떨리는 안정 시 진전, 말이 어눌해지고 보폭이 줄고 걸음걸이가 늦어지는 등의 증상을 보이게 됩니다. 또 반대로 알츠하이머병 환자의 일부는 병이 진행하면서 파킨슨병의 증상을 보일 수도 있습니다.

루이 소체 치매

  • - 최근 5년 사이에 분자생물학과 임상적 진단방법에 많은 발전이 있으면서 파킨슨병의 증상과 알츠하이머병에서 보이는 치매 증상 사이에 어떤 연관 관계가 있음을 알아냈습니다. 이런 발견의 결과로 과학자들은 세 번째로 흔한 치매의 원인 질환으로 루이소체(Lewy body)질환 또는 미만성 루이소체 치매(Lewy body dementia, DLB)라고 부르는 병을 주장합니다. 루이소체는 망가져 가는 신경세포 안에서 발견되는 단백질 덩어리로써 파킨슨병 환자의 주요 병변 부위인 뇌간의 흑질 부위에서 잘 관찰됩니다. 이런 루이소체가 대뇌 전체에 걸쳐서 광범위하게 발견될 때에는 알츠하이머병의 증상과 매우 유사한 치매 증상을 보이게 됩니다. 그러나 루이소체 치매와 알츠하이머병 사이에는 차이점이 있습니다. 루이소체치매는 그 병의 진행 양상이 알츠하이머병과는 다르고 인지 능력장애의 심한 변화를 보이면서 간혹 의식장애도 나타날 수 있습니다. 루이소체치매에 걸린 환자들은 또한 환각을 경험하기도 하는데 그로 인하여 환자들은 환각으로 보이는 것이 실제인지 또는 환각인지 구별하기 어려워지게 됩니다. 루이소체치매의 초기 증상들은 시간이 지나감에 따라 심해졌다가 좋아졌다 하는 그런 심한 증상의 변동 추이를 보이지만 결국은 매우 심해지고 심해진 증상이 계속되게 됩니다. 부검을 해보면 루이소체치매에 걸린 환자들의 뇌에서는 파킨슨병에 걸린 환자들에게서 보이는 그런 루이소체가 관찰되는데 뇌간뿐만 아니라 대뇌 피질에서도 관찰되고 앞에서 말한 노인성 반(Senile plaque)주위를 따라 관찰되기도 합니다. 루이소체치매는 알츠하이머형 치매와 같이 질병 자체의 치료는 현재까지 불가능합니다.

    최근에 알려진 중요한 사실 중의 한 가지는 이러한 퇴행성 뇌신경 질환들을 유발할 수 있는 유전적인 이상이 그 동한 우리가 알고 있던 것보다 매우 흔하다는 것입니다. 과학자들은 이점을 이용하여 여러 가지 다른 유전적인 검사방법을 이용해서 치매 증상을 유발하는 여러 가지 퇴행성 뇌신경 질환들을 정확하게 진단하고, 치료할 수 있는 방법을 발견해 낼 수 있을 것으로 생각합니다.

헌팅톤병

  • - 헌팅톤병도 뇌의 특정 부위의 신경 세포들을 선택적으로 파괴되어 가는 진행성 퇴행성 뇌 질환의 한 가지로 사람의 몸과 마음을 모두 침범하여 증상을 나타내는 질환입니다. 병이 진행함에 따라서 인격과 지적능력이 점차 떨어지고 기억력, 언어능력, 판단력 등도 점차 감소하게 됩니다. 치매는 이 병의 말기에 나타납니다. 헌팅톤병은 유전적 질환으로 알려져 있고, 이 원인이 되는 유전자가 이미 밝혀져 있습니다. 이 병은 젊은 사람에게서도 나타날 수 있으며, 이런 경우에는 노인들에게서는 치매의 증상으로 주로 나타나는 것에 비해 얼굴이나 팔 등이 저절로 움직여지는 무도증 등으로 나타나거나 정신질환으로 나타날 수도 있습니다.

크로이츠펠트-야콥병

  • - 크로이츠펠트-야콥병은 매우 드문 질환이나 치명적인 뇌 질환으로 프라이온(prion) 단백질이라 불리는 물질에 의하여 발생하는 것으로 젊은 층과 중년 층에서 치매가 발병합니다. 이 병에 가장 초기 증상으로는 기억력 장애가 있을 수 있으면서 시야장애나 행동장애가 나타나게 됩니다. 이후 의식장애와 불수의적 운동. 예를 들면, 근육의 간대성 근경련 또는 팔, 다리에 허약감, 또는 앞이 잘 안 보이는 등의 시각 증상으로 시작해서 매우 빠르게 진행하여 결국은 혼수 상태에 이르게 됩니다.

픽병(Pick disease)

  • - 픽병은 행동장애, 인격장애 그리고 결국은 기억장애가 나타남을 특징으로 하는 비교적 드문 뇌 질환입니다. 이 병은 계속적으로 증상이 심해져 결국은 언어장애와 이상행동증 그리고 치매를 유발하게 됩니다. 이 병은 매우 이상한 행동양식을 보이기 때문에 종종 정신과의사에 의해서 발견되기도 합니다. 알츠하이머병과 같이 부검에 의해서만 확진할 수 있습니다.

치매의 다른 원인들과 치매와 유사한 양상을 보일 수 있는 질환들

  • - 치매증상을 유발하거나 치매와 비슷한 임상소견을 보이는 질환들 중에서 완치가 가능한 그런 질환들도 많습니다. 이런 질환들 가운데는 뇌종양, 두부 손상, 대사성 뇌 질환, 갑상선 질환, 영양결핍증 등이 있습니다. 만성 알코올 중독을 포함한 독성 물질에 의한 뇌기능장애 또는 다른 이유로 사용하는 약물에 의해서도 혼돈상태가 유발될 수 있고 인지장애나 치매증상도 나타날 수 있습니다.
     
    정상압 뇌수두증은 흔하지 않은 질환으로 뇌 안을 흐르고 있는 뇌척수액의 흐름이 막힘으로써 뇌실 안에 뇌척수액이 점차 많이 고임으로써 발생합니다. 이 병의 증상으로는 치매, 소변장애, 보행장애 등이 포함되고 있습니다. 이 질환은 뇌막염이나 뇌염, 두부손상 등의 후유증으로 발생할 수도 있습니다. 이러한 정상압 수두 증이 조기에 발견된다면 뇌에서부터 뇌척수액을 다른 곳으로 흐르게 만드는 아주 간단한 수술로도 완치가 가능합니다.
     
    노인 연령층에서 우울증에 걸리게 되면 치매와 비슷한 증상을 보일 수가 있습니다. 또 치매 환자들에게는 우울증이 매우 흔하게 나타납니다. 우울증의 증상으로는 슬픈 기분, 사고장애, 집중력 부족, 절망감, 활동성 저하 등이 포함되면, 우울증이 심해지면 어느 한 곳에 집중이 안되고 한가지 일을 계속 할 수 없게 됩니다. 치매와 우울증이 같이 나타나게 되면(치매 환자의 약 40%에서 우울증이 관찰됩니다.) 지적능력의 장애가 더욱 심하게 나타나게 됩니다. 우울증은 그 자체 만으로나 또는 치매와 같이 병행되어 나타날 때도 모두 치료 가능합니다. 따라서 치매의 초기에도 우울증이 있는가를 판가름하는 것이 매우 중요합니다.
     
    섬망(Delirium)은 일시적이고 매우 갑작스럽게 나타나는 정신상태의 혼동을 이야기합니다. 이러한 섬망은 폐 질환이나 심장 질환 또는 장기간의 간염상태, 영양부족, 장기간의 약물 복용 및 호르몬 장애 등을 겪고 있는 노인들에게서 흔하게 나타나는 일시적인 현상입니다. 이러한 섬망의 진단 및 응급치료는 매우 중요한데, 세균성 뇌막염과 같은 아주 심각한 신경과적 질환이 숨어 있을 가능성이 있기 때문입니다. 섬망은 가끔 치매의 증상과 혼동되기도 합니다. 그러나 갑작스러운 인지능력의 장애를 보이거나 지남력 상실 또는 의식 소실 등의 증상을 보이는 경우에는 치매보다는 섬망일 가능성이 높습니다.

치매증상의 진행

치매를 앓는 사람들의 경우, 정신 기능은 대체로 2~10년 동안 쇠퇴합니다. 그러나 치매는 발병 원인에 따라 상이한 속도로 진행됩니다.
  • (대체로 뇌졸중으로 인해 발생한) 혈관성 치매를 앓는 환자들의 경우, 증상은 단계적으로 악화되는 편인데 새로운 뇌졸중이 발생할 때마다 갑자기 악화되며 그 사이에 증상이 다소 개선되기도 합니다.
  • 알츠하이머병 또는 루이소체를 동반한 치매를 앓는 환자들의 경우, 증상은 더 지속적으로 악화되는 경향이 있습니다.
  • 크로이츠펠트-야콥병의 경우, 치매는 급속도로 계속 진행됩니다.
또한 치매의 진행 속도는 사람마다 차이가 있습니다. 이전 연도에 치매 증상이 악화된 속도를 돌이켜보면 새해에 나타날 증상의 추이를 종종 가늠해볼 수 있습니다. 치매 환자들을 요양원 또는 그 외 의료 기관으로 옮기면 증상은 더 악화될 수 있는데 그 이유는 치매 환자들이 새로운 규칙과 일과를 습득하고 기억하는 데 어려움을 겪기 때문입니다.

치매 환자들의 경우, 통증, 숨가쁨, 소변 정체 및 변비 등의 문제들은 섬망을 유발하는 원인이 될 수 있으며 혼돈 증세는 급속도로 악화됩니다. 이러한 문제들을 교정하면 환자들은 문제를 겪기 전에 보였던 기능을 대체로 회복합니다.

증상은 무엇입니까?

대부분의 치매 증상들은 비슷하게 나타납니다. 일반적으로 치매는 다음과 같은 증상들을 유발합니다.
  • 기억 상실
  • 언어 사용 문제
  • 성격 변화
  • 지남력 상실
  • 일상적인 과업 수행 곤란
  • 파괴적 행동 또는 부적절한 행동
증상이 발생하는 시점이 달라지더라도 초기, 중기 또는 말기 증상으로 세분화하면 환자와 그 가족 및 그 외 간병인들이 앞으로 나타날 일들을 미리 파악하는 데 도움이 됩니다. 성격 변화 및 파괴적 행동(행동 장애)은 치매 초기 또는 말기에 발생할 수 있습니다. 치매를 앓는 일부 환자들은 발작 증세를 나타내는데 이는 치매 발병 후 어떤 시점에 발생할 수도 있습니다.

초기 치매 증상

  • - 치매의 초기 증상은 경증인 경향이 있습니다. 치매는 대체로 천천히 나타나기 시작하다가 시간이 지날수록 악화되기 때문에 처음부터 눈에 띄지 않을 수도 있습니다.
    두드러지게 악화되는 첫 번째 정신 기능 중 하나는 다음과 같습니다.
    • 기억력(특히 최근에 있었던 사건에 대한 기억) 또한 치매 환자들은 대체로 다음과 같은 기능들을 수행하는 데 점점 더 어려움을 겪게 됩니다.
    • 적절한 단어를 발견하고 사용
    • 언어를 이해
    • 추상적인 사고(숫자를 다룰 때)
    • 일상적인 과제를 수행(예: 길 찾기 및 물건을 놓아둔 위치를 기억하기)
    • 적절한 판단력 사용
  • - 감정은 행복감에서부터 비애감에 이르기까지 예측할 수 없을 정도로 급변할 수 있습니다. 성격 변화도 흔히 나타납니다. 치매 환자의 가족들은 환자의 이상 행동을 눈치챌 수 있습니다.

    치매 환자들 중 일부는 자신의 결핍 상태를 잘 숨깁니다. 그들은 집에서 정해 놓은 일과를 따르며 결산, 독서 및 작업 같은 복잡한 활동을 피합니다. 생활을 바꾸지 않는 치매 환자들은 일상적인 일을 할 수 없는 자신의 무능력에 좌절감을 느낄 수 있습니다. 그들은 중요한 일들을 깜박 잊고 수행하지 않거나 잘못 수행할 수 있습니다. 예를 들면, 청구서 대금을 납부하거나 조명 또는 난방 기구를 끄는 것을 잊어버릴 수 있습니다.

    이러한 환자들은 치매 초기에 계속 운전을 할 수 있겠지만 혼잡한 도로에서 혼돈을 경험하면서 쉽게 길을 잃어버릴 수 있습니다.

중기 치매 증상

  • - 치매가 악화되면 기존의 문제들은 악화 및 확대되며 결과적으로 다음과 같은 기능을 수행하기가 어려워지거나 불가능하게 됩니다.
    • 새로운 정보 습득하고 기억하는 일
    • 때로는 과거의 사건을 기억하는 일
    • 목욕, 식사, 옷 입기 및 화장실 가기 등 일상적인 자기 관리 활동을 수행하는 일
    • 사람들과 물건을 인식하는 일
    • 시간을 추적하고 자신의 현재 위치를 인지하는 일
    • 본인이 보고 듣는 것을 이해하는 일(혼돈으로 이어짐)
    • 행동을 조절하는 일
  • - 치매 환자들은 길을 잃을 때가 많습니다. 그들은 자신의 침실 또는 욕실을 찾지 못할 수 있습니다. 그들은 두 다리로 걸을 수는 있어도 넘어지기 쉽습니다.

    약 10%의 환자에서 이러한 혼돈은 환각, 망상(대체로 인지 또는 경험에 대한 오해를 수반하는 그릇된 신념) 또는 편집증(박해를 당하고 있다는 근거 없는 감정)과 같은 정신병 증상을 야기합니다. 치매가 진행될수록 운전은 점점 더 하기가 어려워지게 되는데 그 이유는 차를 운전하려면 빠른 판단력이 필요할 뿐만 아니라 손의 다양한 움직임들을 조정해야 하기 때문입니다. 치매 환자들은 현재 자신이 어디로 가고 있는지를 기억하지 못할 수 있습니다.

    성격 특성은 더 과장될 수 있습니다. 평상시 늘 돈 걱정을 했던 사람들은 치매 발병 후 돈에 집착하는 언행을 보일 수 있습니다. 평상시 걱정거리에 종종 시달린 사람들은 치매 발병 후 늘 걱정하는 언행을 나타냅니다. 어떤 치매 환자들은 짜증, 불안, 이기적 태도, 완강한 고집 또는 쉽게 터지는 분노 등을 나타냅니다. 그 외 치매 환자들은 좀 더 수동적인 태도, 무표정한 태도, 우울감, 우유부단한 태도 또는 내향적 태도를 나타냅니다. 성격 또는 정신 기능의 변화를 언급할 경우, 치매 환자들은 적대적인 반응 또는 동요감을 나타낼 수 있습니다.

    수면 패턴은 종종 비정상적입니다. 치매 환자들은 대부분 적절한 시간 동안 수면을 취하지만 숙면 시간은 비교적 적은 편입니다. 그 결과, 그들은 밤중에 불안한 언행을 보일 수 있습니다. 치매 환자들은 잠이 들거나 수면을 유지하는 데 문제를 겪을 수도 있습니다. 치매 환자들은 활동량이 부족하거나 다양한 활동에 참여하지 않을 경우, 낮에 너무 많은 잠을 잘 수 있습니다. 이 때, 그들은 밤에 잠을 잘 이루지 못합니다.

    치매에서의 행동 장애

    • - 환자들은 자신의 행동을 조절할 능력이 저하되었기 때문에 때때로 부적절하거나 파괴적인 행동을 보입니다(예를 들면 고함을 치고 물건을 집어 던지거나 때린다든지 주위를 돌아다니는 등) 이러한 행동들을 일컬어 행동 장애라 합니다.

      치매의 몇몇 영향들은 이러한 행동에 기여합니다.
      • 치매 환자들은 적절한 행동의 규칙을 망각했기 때문에 사회적으로 부적절한 방식으로 행동을 할 수 있습니다. 날이 더우면 옷을 입지 않은 상태로 거리를 활보할 수 있습니다. 성충동을 느낄 경우, 환자들은 길거리에서 대놓고 자위행위를 하거나 저속하고 외설적인 언어를 사용한다든지 아니면 성관계를 요구할 수 있습니다.
      • 이들은 자신이 보고 듣는 것을 이해하는 데 어려움을 느끼기 때문에 도움을 제공하는 것을 위협으로 오해할 수 있으며 도리어 비난할 수 있습니다. 예를 들면, 어떤 사람이 환자의 탈의를 도우려고 할 때 치매 환자는 이러한 도움을 공격으로 간주하고 자신을 보호하려고 하며 때로는 도움을 주려는 사람을 때릴 수도 있습니다.
      • 환자의 단기 기억은 손상되었기 때문에 그들은 자신이 들은 내용 또는 수행한 활동을 기억하지 못할 수 있습니다. 그들은 질문과 대화를 반복하며 끊임없는 관심을 요구하거나 그들이 이미 받은 것들(예 : 식사)을 요구합니다. 그들은 본인이 요청한 것을 얻지 못할 때 감정적으로 동요하며 속상한 태도를 보일 수 있습니다.
      • 그들은 자신의 요구를 명확하게 혹은 아예 표현할 수 없기 때문에 통증을 느낄 때 소리를 지를 수 있으며 혹은 혼자 있거나 혹은 뭔가 깜짝 놀랄 때 주위를 돌아다닐 수 있습니다. 이들은 잠이 오지 않을 때 주변을 서성이거나 소리를 지르거나 누군가의 이름을 부를 수 있습니다.
    • - 특정 행동이 파괴적 행동으로 간주되는지 여부는 간병인의 관대한 태도 및 치매 환자가 살고 있는 상황 유형 등 여러 가지 요인에 따라 달라집니다. 환자가 안전한 환경(모든 문과 대문에 잠금 장치와 경보 장치 설치)에서 거주하는 경우, 배회하는 것을 용납할 수 있습니다. 그러나 환자가 요양원이나 병원에 거주하는 경우, 다른 거주자들을 방해하거나 시설 운영에 지장을 주기 때문에 배회하는 것을 용납할 수 없습니다. 간병인은 저녁보다는 낮에 파괴적 행동을 더 잘 용납할 수 있습니다.

후기(중증) 치매 증상

  • - 결국 치매 환자들은 대화를 따라갈 수 없게 되며 말을 할 수도 없게 됩니다. 최근에 있었던 사건 및 과거의 사건에 대한 기억은 완전히 상실됩니다. 치매 환자들은 가까운 가족들 또는 심지어 거울 속에 비치는 자신의 얼굴조차도 알아보지 못할 수 있습니다.

    치매가 발전하면 뇌 기능의 수행 능력은 거의 파괴됩니다. 전진성 치매는 근육 조절 기능을 방해합니다. 치매 환자들은 두 발로 걸을 수 없고 스스로 음식을 먹을 수도 없으며 그 외 일상적인 일들을 수행할 수 없습니다. 그들은 전적으로 타인에게 의존하게 되며 결국에는 잠자리에서 일어날 수도 없게 됩니다.

    결국 치매 말기 환자들은 숨막힘 없이 음식을 삼키기가 어려운 증세를 보일 수 있습니다. 이러한 문제들은 영양결핍, 폐렴(종종 입에서 발생한 분비물 또는 입자들을 삼킨 이유로 종종 발생) 및 압박 궤양(움직일 수 없는 이유로 발생)의 위험을 증가시킵니다.
    치매 말기 환자들은 폐렴 등의 감염이 발생하면 사망하는 경우가 많습니다.

2023년 미국알츠하이머 학회 치매 7단계등급 분류

단계별증상
  • 1기 : 인지기능은 정상으로 보이지만 뇌에 병리학적 변화가 나타난다.
  • 2기 : 가벼운 인지장애가 나타난다. 대개는 건망증과 구분이 어렵다.
  • 3기 : 경도인지장애(MCI) 로 진입한다. 길을 잃거나 올바른 단어를 찾지 못한다.
  • 4기 : 중증도 치매. 단기 기억력이 떨어지고 자신의 지난날 중 일부를 기억하지 못한다.
  • 5기 : 인지기능이 계속 떨어지면서 일상생활 영위에 다른 사람의 도움이 필요하다.
  • 6기 : 중증치매. 지속적인 감시와 보살핌이 필요하다. 가족과 친구 대부분을 기억하지 못하고 성격이 변한다.
  • 7기 : 죽음이 가까워지고 있다. 운동기능이 떨어지고 소통이 불가능하다. 대소변을 가리지 못하고 밥을 먹여주어야 한다.