항결핵제 치료
결핵은 전염병이므로 치료 목적은
1) 질환의 완치로 환자의 삶의 질 및 생산성을 회복시키는 것뿐만 아니라
2) 활동성 결핵의 전염을 감소시키며
3) 결핵의 재발과 약제 내성의 발생 및 전파를 예방하는 것입니다.
성공적인 결핵의 치료를 위해서는 환자와 의료진의 협력이 필요합니다. 치료는 여러 종류의 약제를 함께 복용하는 것으로 이루어지며, 일반적으로 6개월가량 치료를 하지만 일부 환자들은 더 오랫동안 약제를 복용할 수 있습니다.
효과적인 결핵 치료를 위해서는
① 적절한 숫자의 감수성이 있는 항결핵제를 함께 투여해야 하고,
② 결핵약을 규칙적으로 복용해야 하며,
③ 정해진 충분한 기간 동안 지속적으로 사용하는 것이 필수적입니다.
약 복용
결핵은 올바른 약복용을 통해 완치될 수 있는 질병입니다. 환자의 상태에 따라 치료기간은 6~18개월 이상이 걸리며, 무엇보다도 “전문의에 의한 적절한 약제처방”, “규칙적이고 정확한 복용”, “치료를 완료할 수 있도록 도와주는 환자관리”가 중요합니다. 항결핵제는 1940년대에 스트렙토마이신(streptomycin, S), 파스(p-aminosalicylic acid, PAS)가 결핵치료에 처음 도입되었고, 이후 이소니아지드(isoniazid, INH, H), 피라진아미드(pyrazinamide, Z), 에탐부톨(ethambutol, E), 리팜핀(rifampin, R) 등 효과적인 항결핵제들이 차례로 개발되어 이들 약제들을 적절히 조합하여 치료하면 대부분의 결핵이 완치가 가능하게 되었습니다. 항결핵제는 일반적으로 일차 항결핵제(first-line drug)와 이차 항결핵제(second-line drug)로 구분됩니다. 항 결핵 효과가 좋을 뿐 아니라 부작용이 적어서 초치료 결핵에 사용되는 약제들을 일차 항결핵제라고 하며, 이에 비하여 항결핵 효과가 낮고 부작용이 많아 일차 항결핵제를 내성이나 부작용으로 사용할 수 없을 경우에만 주로 사용되는 약제들을 이차 항결핵제라고 부릅니다.
[출처 - 질병관리청 국가건강정보포털]
표 1. 항결핵제의 분류(출처: 대한결핵 및 호흡기학회 결핵지침 4판)
| A군 |
매우 효과적인 약제들로 금기가 없다면 치료 처방에 반드시 포함해야 하는 핵심 약제 |
Levofloxacin or Moxifloxacin
Bedaquiline¹
Linezolid |
| B군 |
치료 처방을 구성할 때 A군 다음으로 선택하는 약제 |
Cycloserine
Clofazimine |
| C군 |
A군과 B군만으로 처방이 구성되지 않을 때 다음 단계로 선택할 수 있는 약제 |
C1군 |
Amikacin (or streptomycin)³
Ethambutol
Imipenem or meropenem⁴
p -aminosalicylic acid
Prothionamide
Pyrazinamide |
| C2군 |
Delamanid⁵ |
표2. 항결핵제의 투여 용량과 부작용
| 항결핵제 |
용량(최대용량) |
투여방법 |
주요 부작용 |
| Isoniazid |
5 mg/kg (300 mg) |
하루 한 번, 공복 시 300 mg |
간독성, 말초신경병증, 피부과민반응 |
| Rifampin |
10 mg/kg (600 mg) |
하루 한 번, 공복 시 450 mg (＜50 kg) / 600 mg (≥50 kg) |
간독성, 독감양 증후군 (flu-like syndrome), 피부과민반응, 혈소판 감소증, 위장장애, 체액색조변화 |
| Rifabutin |
5 mg/kg (300 mg) |
하루 한 번, 공복 시 또는 식후 300 mg |
간독성, 호중구 감소증 |
| Ethambutol |
15-20 mg/kg (1,600 mg) |
하루 한 번, 공복 시 또는 식후 |
시신경병증 (시력저하 및 색각의 변화) |
| Pyrazinamide |
20-30 mg/kg (2,000 mg) |
하루 한 번, 공복 시 또는 식후 1,000 mg (＜50 kg) / 1,500 mg (50-70 kg) / 2,000 mg (≥70 kg) |
간독성, 관절통, 위장장애 |
초기 2개월에는 4종의 약제를, 이후 4개월 동안은 2~3종의 약제를 동시에 복용하게 됩니다. 치료 도중 발생하는 부작용이나 약제 감수성 검사 결과에 따라서 치료 약이나 치료 기간이 조정될 수 있습니다. 만약 치료 기간 중간에 약을 중단하게 되면 중단 전까지 복용한 기간과 중단이 된 기간, 치료 도중 정기적으로 시행한 항산균 도말 검사 결과에 따라 적절한 방법으로 치료를 다시 진행하게 됩니다. 치료 초기에 피라진아마이드를 사용하지 못하는 경우 3가지 약물을 병용하여 총 9개월 동안 치료를 진행할 수 있습니다. 또한 6개월 요법으로 치료를 시작했으나 영상 검사에서 폐에 공동이 관찰되거나 항산균 배양 검사에서 계속 양성이 나오는 경우 재발의 위험이 높아 치료 기간을 총 9개월 이상으로 연장할 수도 있습니다.
치료과정과 완치판정
- 약물에 대한 부작용이 없고 치료경과가 좋다면 한 달이나 두 달에 한 번씩 외래를 방문하여 각종검사와 의사 진찰을 받고 약물을 처방받게 됩니다.
- 일반적으로 결핵 환자는 치료 중 정기적으로 흉부방사선 촬영과 객담검사, 그리고 혈액검사를 시행하여 경과를 관찰하고, 균이 검출되지 않는지 관찰하며, 결핵약으로 인한 간독성이나 신장독성 등 부작용이 나타나는지 확인합니다.
- 치료 과정을 통해 6개월에서 9개월간의 표준치료를 모두 마친 상태에서 객담도말 검사상 결핵균이 배출되지 않고 한 번 이상 객담도말 검사에서 결핵균이 검출되지 않았으면 완치판정을 하고 치료를 종료하게 됩니다.
치료실패와 재발
- 치료실패란?
처음 결핵을 진단받고 치료를 시작한 환자가
- 5개월이상 결핵약 복용해도 계속해서 객담 도말 검사에서 결핵균이 양성으로 나오는 경우
- 초치료 후 균음전 되어 결핵균이 더 이상 검출되지 않다가 5개월이후 다시 균이 검출되기 시작한 경우
- 치료 4개월 이후 배양검사에서 균이 자라는 경우
이처럼 초치료에서 실패한 경우에는 2차 약을 중심으로 4~5가지 이상의 약으로 다시 치료를 시작하고, 동시에 검출된 균을 배양하여 약제감수성검사를 시행하여, 그 결과에 따라 약의 종류를 조절하게 됩니다.
- 재발이란?
- 결핵 치료 종결 후에 다시 결핵균이 배출되는 경우로 치료 종결 후 3~6개월 이내가 흔합니다. 이런경우에는 일반적으로 1차 약물 중심으로 치료를 시작하면서 동시에 객담배양검사와 약제감수성 검사를 시행하고, 그 결과에 따라 약의 종류를 조절하는 방법을 사용하며 원래 치료 기간보다는 더 길게 약물 치료를 지속합니다.
결핵환자의 생활 관리
휴식
휴식을 권장하고 과로를 피합니다. 폐결핵의 치료 초기에 증상이 심할 때는 적당한 휴식이 도움이 되지만 그 후로는 힘에 부치지 않으면 어떤 일을 하거나 그것 때문에 회복이 더뎌지지는 않습니다. 결핵은 호흡기 비말이나 분비물에 의해 전파된다는 것을 기억하셔야 합니다. 기침을 하거나 재채기를 할 때 두 겹 화장지로 입과 코를 덮도록 합니다. 맨손으로 재채기하지 않도록 합니다.
영양상태 향상
- ① 특별히 결핵을 낫게 하는 효과를 가진 음식은 없습니다. 결핵치료제를 먹을 때 결핵치료를 촉진해주는 음식도 물론 없습니다. 치유를 촉진하고 감염에 대한 방어를 증진시키기 위해 영양이 풍부한 식이를 섭취하는 것이 중요합니다.
- ② 증상이 나타나는 기간 동안 소량의 식사를 자주하고 음료수를 자주 마시도록 합니다.
- ③ 지시대로 비타민 보충제 특히 이소니아지드(Isoniazid, INH, H)를 복용하는 환자들은 말초신경병변을 예방하기 위해 비타민 B6를 투여합니다. 결핵 치료에 금하는 음식은 없습니다. 단, 술을 마시면 결핵의 치료를 방해하지는 않지만 결핵약에 의한 부작용이 잘 나타나므로 술은 금합니다. 마찬가지로 담배는 결핵치료를 직접 방해하지는 않지만 워낙 나쁜 점이 많기 때문에 끊으실 것을 권합니다.
끝까지 투약하셔야 합니다
활동이 왕성한 균은 짧은 기간 동안 많은 양의 항생제를 투여하면 쉽게 없어지지만 결핵균처럼 활동이 활발하지 않은 균은 자라기도 느리게 자라지만 약을 써도 잘 죽지 않는 끈질긴 생명력을 보입니다. 그래서 다른 세균에 의해 생긴 병은 몇 주 이상 치료하는 경우가 드물지만 결핵균에 의해 생긴 병은 적어도 6~9개월 이상 치료를 하여야 합니다. 치료기간이 긴 것은 결핵치료제를 여러 달씩 먹어도 죽지 않고 남아있는 결핵균이 있기 때문인데 무슨 병이든지 여러 달씩 약을 계속해서 먹는 것은 생각처럼 쉬운 일이 아닙니다. 폐결핵은 치료를 시작하면 곧 증상이 좋아지기 시작하여 2~3개월 정도 지나면 증상은 거의 다 없어집니다. 그래서 결핵치료제를 2~3개월 약을 먹다가 마음대로 중단해 버리는 분들이 있습니다. 약을 끊으면 그 때까지 죽지 않고 숨죽이고 있던 결핵균이 자라나 차차 숫자를 늘리고 몇 달이 지나면 다시 결핵의 증상이 나타나게 됩니다. 대부분의 경우에 처음보다 그 정도가 심합니다. 또한 일차적으로 먹은 약들에 내성이 생긴 균들이기 때문에 이번에는 효과는 덜 좋으면서도 부작용은 더 심할 수 있는 약을 더 오랫동안 사용해야 치료할 수 있게 됩니다. 그래서 투약을 임의로 중단했다 결핵이 재발하면 치료가 어려워지는 것입니다. 물론 후유증도 더 심하게 남을 수 있습니다.
국가 관리사업
지난 50년간 국가결핵관리사업 추진결과 연간 결핵 신환자발생과 결핵 사망자는 OECD 30개국 중 1위를 차지하고 있으며 최근 들어 점차 결핵 신환자와 다제내성결핵 환자의 발생이 늘어나는 추세를 보이고 있습니다. 이에 질병관리본부는 2027년 결핵 발생률 20명(인구 10만명당) 이하를 목표로 다음과 같이 종합계획을 세웠습니다.
- 기본 방향과 중점과제
[출처 - 질병관리청 결핵제로]
1) 결핵 환자의 신고(감시)
결핵은 제3군 법정 전염병으로 의료기관에서 진료중인 환자가 결핵으로 진단되거나 사망한 경우 의료기관은 인터넷 결핵정보통합 관리시스템에 직접 신고하거나 결핵관리보고서를 작성하여 관할 보건소로 송부합니다.
2) 가족접촉자 검진
결핵균은 기침, 대화 등을 통해 공기 중으로 전파되기 때문에 결핵환자와 접촉하면 결핵에 감염될 수 있습니다. 특히 매일 시간을 같이 보내는 가족(부모, 형제‧자매, 배우자, 자녀 등)에게 결핵균을 전파하기 쉽습니다. 결핵환자의 가족접촉자는 결핵 및 잠복결핵감염 검진을 받음으로써 결핵 및 잠복결핵감염 여부를 조기에 확인‧치료를 통하여 결핵 확산을 방지합니다.
- ① 가족접촉자 검진수첩(무료 쿠폰) 발급 및 의료기관 방문
- 결핵환자 신고 의료기관 및 보건소에서 검진수첩을 발급받습니다.
- 가족접촉자는 1개월 이내에 검진수첩을 반드시 지참하여 검진 참여의료기관 또는 보건소를 방문합니다.
※ 검진 참여의료기관 찾기는 결핵ZERO 홈페이지>의료기관 검색에서 가능합니다.
- 검진수첩 접수 후 호흡기내과, 감염내과, 소아청소년과 등 관련 의사의 진료를 받습니다.
- ② 결핵 및 잠복결핵감염 검진 실시
가. 결핵검진
- 흉부 X선 검사: 흉부 X선 사진 상에 나타난 음영 등을 판독하여 폐결핵을 진단합니다.
- 객담검사(도말 및 배양): 가래를 즉시 또는 배양한 후 집균, 염색 등 방법을 이용하여 결핵을 진단합니다.
- 결핵균핵산증폭검사(TB-PCR): 결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)을 증폭시켜 확인하는 검사로 결핵진단에 보조검사로 활용됩니다.
나. 잠복결핵감염검진
- 투베르쿨린검사(TST): 결핵균 항원(PPD) 시약을 팔에 주사 후 48-72시간 사이에 주사한 부위에 부풀어 오른 정도를 측정하여 결핵균에 대한 면역반응이 일어나는지 확인합니다.
- 인터페론감마 분비검사(IGRA): 혈액을 채취하여 결핵균에 감염됐을 때 몸에서 분비되는 인터페론감마 물질을 측정하는 방법입니다.
※ 잠복결핵감염자는 연령, 결핵환자의 약제감수성 결과, 간독성 위험인자 등을 고려하여 담당의사 판단에 따라 치료합니다.
