병원간호사회 복지기금 지원신청서

병 원 명
주 소
추 천 인					직 위
연 락 처
청 구 인	성 명				근무부서
	생년월일				면허번호
	주 소
	연 락 처	☎ H/P
	첫 회원등록 연도	년			회원 등록기간	년
	은행명		계좌번호				예금주
지원금 지급 계좌
지원신청 내용 (6하 원칙에 따라) 진단명 : 향후 치료계획 ; 년 월 일 추천인 (인)

* 추천인은 간호부서장, 청구인은 지원대상 간호사를 말함

* 진단서 또는 재해/장해관련 입증자료 1부 첨부

* 지원금 지급 계좌는 청구인 본인의 계좌이어야 함