제15회 임상간호포럼 참가신청서

병원간호사회

성 명	한글		주민등록번호
	영문		면 허 번 호
병원명	한글
	영문
근무부서	한글		직 위	한글
	영문			영문
병원주소	한글			(우)
	영문			(우)
병원전화번 호	직통		Fax
자택주소				(우)
자택전화번 호			핸드폰
e-mail
여 권 (유 ‧ 무)	여권 번호		여권만료일
미국비자 (유 ‧ 무)	비자 번호		비자만료일

♠ Preceptorship Training/Shadowing 시 원하는 관심분야를 기재하여 주시기 바랍니다.

예) Internal Medicine Unit, Nursing Administration, In-service Education Department 등

1 순위		2 순위

2010.    .     .   신청인

※ 문의사항 - 담당자: 이영근 학술팀장 전화: 02) 2261-1713, 1711, FAX: 02) 2261-1715

※ 신청서 접수 - e-mail: yglee@khna.or.kr / Fax 02) 2261-1715

※ 참가자가 300병상 이하 병원 간호부서장인 경우는 본회로 연락주시기 바랍니다.