응급의료 수가기준 전부개정을 위한 연구사업 추진계획

2010. 9.

1. 과제명

: 응급의료 수가기준 전부개정을 위한 연구

2. 현황 및 문제점

□ 현황

○ 응급의료수가(기준)은 응급의료에 관한 법률에 근거해 별도로 규정*되어 응급의료관리료와 중증응급처치에 대한 행위 가산료 및 이송처치료로 구성

* 응급의료수가(기준) 개정 절차는 대부분의 급여기준 개정과 달리 중앙응급의료위원회 심의해 건정심에 보고안건으로 처리

① 응급의료관리료

- 예비병상 운영에 따른 비용을 포함해 '95년부터 응급의료기관 종류에 따라 2개의 수가*로 구분

* 중앙·권역·전문·지역센터 : 3만원, 지역기관 및 종합병원 응급실 : 1.5만원

* 건보재정 소요현황 : ’07년 564억(3,231천건/ 전체응급환자 8,386천건의 39%)

② 행위가산료

- 28개 응급처치행위에 대해서는 응급의료기관 여부에 상관없이 주·야간 및 공휴일을 불문하고 50% 가산율 및 종별가산율 적용

* 건보재정 소요현황 : ’07년 82억(229천건)

③ 이송처치료

- 구급차 운용자 및 특수, 일반구급차 종류와 운행거리에 따라 이송처치료를 무료 또는 부과*하고 일반구급차의 경우 응급구조사, 의사 또는 간호사가 동승 시 기본료의 25%를 가산

* 이송업, 비영리법인은 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제11조에 따라, 요양기관은 건강보험법 시행규칙 10조에 따라 본인부담 100% 부과

* 응급의료기관 이송현황 : 현장-기관 812천건, 기관간 128천건

○ 응급의료수가 기준에 응급의료기관 평가결과를 반영해 응급의료수가에 차등을 둘 수 있으나 두지 않고 있음

- 다만, 매년 응급의료기금으로 평가결과에 따라 차등해 적자보존의 취지에 운영비 등에 대해 재정지원 실시하고 있음

* ’10년 응급의료기금 지원사업 : 220억(200개소/ 전체 응급의료기관은 461개소)

□ 그간 제기된 문제점

○ 응급진료서비스는 전국 균형적으로 365일 제공돼야하나 수가 원가 보전율이 낮아 지역 간 균등분포와 적정 수준의 질 유지가 곤란

- 의료기관 전체 87.5%에 비해 68.8%로 낮고 규모가 작을수록 원가 보전율이 낮아짐 (응급의료 수가체계 개선방안 연구, 2004 서울의대)

· 병원에서 자발적 투자 요인이 없어 최소한의 질적 수준 유지 어렵고 농어촌 지역 내 응급의료 사각지대 발생이 불가피

○ 응급진료전달체계는 3+1 two track 서비스(권역-지역센터-지역기관의 일반서비스와 전문센터의 특화서비스)제공체계이나 수가체계와는 괴리되어 응급환자 진료서비스 제공 효율성 저하

- 권역-지역센터-지역기관 응급실 총 방문자의 82.9%는 경증환자로 외래 및 야간진료서비스 성격과 중복되어 응급실 내 경증 및 중한 응급환자에 대해 효과적인 서비스 제공이 곤란

* 응급실 이용형태(입원 29.9%, 외래 70.1%), 중등도분류(경증 82.9%, 중등도이상 17.1%)

- 전문응급의료센터는 외상·화상·심혈관·독극물로 구분되어 있으나 권역·지역응급의료센터 방문환자구성과 유사해 특화 서비스 제공효과 미미

* 외상전문센터(조선대병원, 강남세브란스병원), 화상전문센터(한강성심병원), 독극물전문응급의료센터(서울아산병원)가 있으며 심혈관전문응급의료센터는 없음

○ 응급의료관리료·이송처치료는 10년 넘게 제자리로 물가인상률을 고려할 때 오히려 역진

- 응급의료관리료는 예비병상 확보 운영 등 24시간 대기비용 대한 보상을 포함하고 있으나 원가요소 및 비용분석이 불분명해 수가인상 곤란

○ 응급환자진료구역 내 병상은 허가병상은 아니고 ‘외래’공간도 아닌 명확치 않은 영역으로 ‘응급실 병상’수가 체계가 전무

- 응급실 내 응급의학과 전문의, 간호사 등에 대한 인력투입을 반영한 합리적 수가 산출 체계 부재해 인력 약화 초래

* 응급실 내 근무하고 있는 간호사는 요양기관 간호등급제에 미포함

* 응급실 체류 6시간을 기준으로 ‘외래’, ‘낮 병동 입원’으로 분류되어 본인부담금만 차이

○ 응급의료기관 평가에 따라 응급의료수가를 차등할 수 있으나 하지 않아 병원의 질적 향상 노력 유도 및 그에 대한 보상체계가 불충분

- 법정 최소요건을 지속적으로 유지하지 못해 질적 수준을 담보하지 못하는 기관과 그렇지 않은 기관과 응급의료관리료 비용 산정을 동일하게 하는 것은 불합리

□ 개편 방향 : 응급의료 서비스 제공체계 효율화 추진을 위한 ‘수가’ 개정

○ 응급의료기관의 법정 시설·장비·인력 조건을 바탕으로 24시간 제공하는 서비스에 대해 원가를 분석해 타 영역과 비슷하게 조정

- 종합병원 응급실을 포함해 응급의료기관 종류별로 수가기준 마련 필요

○ 응급실 내 진료구역 내 허가병상, 소생실, 환자분류소 등을 명확히 규정하고 특수한 응급진료 비용 산출체계 마련

- 24시간 응급실 외래진료/관찰병상 등 실제 진료패턴 등을 분석해 반영

○ 응급의료기관 평가결과 또는 응급실 내 인력투입 등에 대해 의료기관의 질 관리 및 보상체계를 구축하기 위해 차등수가 도입

3. 연구목적

○ 응급의료 수가기준(제2000-34호) 전부 개정(안) 마련을 위한 연구

4. 연구내용

○ 응급의료기관 종류 및 규모별로 원가분석 실시해 원가 보전율 산출

- 응급의료기관 종류 별 응급의료관리료 산정 또는 가산율 적용방안

→ 적정 원가보전을 위한 추가 소요되는 건보재정 규모 산출

- 응급실 내 진료구역 내 허가병상, 소생실, 환자분류소 등을 규정하고 그 구역 별 원가 산출

· 응급실 내 진료구역 내 ‘응급병상’ 정의 및 원가요소

· 응급의료관리료의 정의 및 원가요소

· 예비병상 운영의 정의 및 원가요소

→ 응급환자 치료서비스 제공 형태에 따른 안정적인 비용체계 마련

- 중한 응급환자가 권역 및 전문응급의료센터 이상에서 입원치료를 받을 경우‘입원대기’,‘관찰병상’등의 공간을 두되 공급자-소비자 의료행태를 합리적으로 유도하는 수가 체계(안) 마련

* 입원대기, 관찰병상에서 소요시간이 길수록 입원료 등 디스인센티브

* 심정지, 심근경색, 뇌졸중, 중증외상에 한하는 중증 환자에 대해서는 응급의료기관에 규정된 허가받은 일반병상, 중환자병상으로 입원할 경우 상병에 따라 일당 가산

○ 응급환자 진료 및 입원패턴 분석

- 외래환자 성격의 비응급·경증환자의 권역·지역응급의료센터 방문 시 본인부담금 비율을 높이고 중증응급환자의 본인부담을 줄임

→ 현재의 ‘6시간’기준에 따른 ‘외래-낮 병동입원’을 분석결과를 반영해 적정 수가산정 기준 방안 마련(건보재정 절감-추가 재원규모 분석)

- 경증환자의 24시간 진료를 위한 별도의 서비스 제공 track과 그에 따른 합리적인 비용체계(안) 마련

* 특히, 기존 응급의료기관 내 시설·인력·장비가 아닌 별도의 24시간 외래서비스 제공 요건 마련

○ 응급의료기관의 질 향상 유도 및 적정 인력투입에 대한 보상을 위해 응급의료 차등수가 모델 제시

- 응급의학과 등 전담전문의, 응급간호사 등 전담간호사 투입 수준에 따라 차등 지원

→ 적정 질 유도를 위해 필요한 절감-추가 소요 건보재정 규모 산출

○ 행위 가산율 적용되는 응급처치 항목 및 가산율 정도 조정

- 정상 분만(유도분만 제외) 등 추가해야 하는 응급처치 항목을 검토하고 적정 가산율 인상안을 마련

→ 추가 소요되는 건보재정 규모 산출

○ 민간이송업 등 이송처치료에 대한 원가분석을 실시해 원가보전율 산출

- 이송 중 처치행위에 대한 비용체계 및 탑승인력 종류·규모에 따른 차등 적용방안

- 이송처치료의 급여 적용방안

→ 특수 및 일반 구급차에 대한 적정 원가보전을 위한 적정 인상안 및 급여기준 방안 제시 (추가 소요되는 건보재정 규모 산출)

○ 미국, 일본 등 응급실 수가 산정기준 등 선진국 사례 분석

- 응급의료 특성을 반영한 산정방식, 산정기준 등 거시·미시적인 응급의료 수가체계를 벤치마킹

· 응급의료기관 평가결과를 반영해 ‘응급의료관리료’를 가감

· 특수한 응급환자를 진료할 경우 추가비용 산정일을 연장

5. 세부 추진계획

○ 계약방법 : 공모에 의한 계약

- 보건복지부 등 관련 기관 홈페이지 게시를 통한 공모

- 응모 자격은 보건복지부 학술 및 전산용역편람 준용

○ 연구기간 : 계약일로부터 12개월

○ 소요예산 : 150백만원 이하

- 예산과목 : 응급의료조사연구(2800-2834-302-260-00)

○ 기타 사항 : 관련 법규 및 보건복지부「학술 및 전산용역편람」

○ 관련 연구과제

- 응급의료수가체계 개선방안('04년, 보건복지부)

- 응급의료 수가 개선방안 개발을 위한 기초연구('06년, 심평원)

- 민간과법인 이송업의 이송처치료 현실화 방안('05년, 보건복지부)

- 이송요금의 건강보험급여 적용방안 및 응급환자 이송 중 응급처치료의 행위별 수가산정에 대한 연구 ('07년, 보건복지부)

6. 기대 효과

○ 응급의료수가기준 전부개정 → 응급의료 서비스 질적 향상 및 비용지원체계 합리화 → 대국민 응급의료서비스 질 향상

7. 향후 계획

○ ‘응급의료 수가기준’ 전부개정을 위한 원가분석 등 연구용역 발주('10. 9월~'11. 8월, 12개월 간)

○ ‘응급의료 수가기준’ 전부개정안 마련('11. 10월)

○ ‘응급의료 수가기준‘ 개정 시행('12. 1월)