[붙임]             2004년 의료기관평가 결과

I. 평가기준 개요

□ 평가기준은 의료서비스의 구성요소인 구조, 과정, 결과를 포괄하여 시설, 인력, 장비 등에 관한 구조부문, 의료서비스의 제공절차 및 제공성과(performance), 그리고 이에 대한 환자만족도로 구성된다.

□ '04 평가기준은 환자의 편의와 만족도를 뒷받침하는 의료서비스의 제공절차 및 제공성과를 위주로 하고, 진료결과를 객관적으로 측정하기 위한 도구인 임상진료지표 등은 단시일내에 적용하기가 불가능하므로 진료과정 등에 대한 환자의 만족도를 결과지표로서 활용하였다.

II. '04 평가결과종합 구성체계

□ 2004년 평가기준은 진료 및 운영체계, 부서별 업무성과의 2개 평가영역(장, Domain)으로 구성되며, 각 영역은 각각 7개, 11개 평가부문(총 18개 부문, Subdomain), 56개 평가분야(Grid), 159개 기준(각각 58 개, 101 개 기준(Standards)으로 구성된다.

평가결과 종합방안 개발시 시설관리와 안전, 질 향상과 환자안전을 시설관리, 안전관리, 질향상체계 등 3개 평가영역으로 재 구성함

□04 평가문항 수는 총 150개이며, 평가결과 종합시 166개 기준으로 재구성. 이 중 □04년 시범적용된 7개를 제외하면 □04년 적용 기준수는 총 159개임

Ⅰ. 진료 및 운영체계	Ⅱ. 부서별 업무성과
1.1 환자권리와 편의 1.2 인력관리 1.3 진료체계 1.4 감염관리 1.5 시설관리 1.6 안전관리 1.7 질향상체계	2.1 병동 2.2 외래 2.3 의료정보/의무기록 2.4 영양 2.5 응급 2.6 수술관리체계 2.7 검사	2.8 방사선검사 2.9 약제 2.10 중환자 2.11 모성과 신생아

□ 평가결과종합은 동일한 기준에 속하는 조사항목(Item) 점수의 결과를 종합하여 기준(Standard)을 점수화하고, 동일 평가분야에 속하는 기준점수의 결과를 종합하여 평가분야(Grid)를 점수화하였다.

□ 평가부문(Subdomain), 평가영역(Domain), 기관 전체의 점수화는 평가분야가 모두 동일한 가중치를 갖는 것을 전제로 하여 충족률 개념을 도입하였다.

III. '04 의료기관평가 평가부문별 결과

1. 진료 및 운영체계

□ 환자의 권리와 편의

□ 평가분야는 ‘환자권리보호체계’, ‘진료관련정보제공’, ‘기타정보제공의 적정성’, ‘편의시설 및 이용만족도’, ‘부대시설 및 이용만족도’의 5개로 구성되어 있고, 세부 내용으로 환자의 권리 및 존중에 대한 지침구비, 숙지여부 및 교육의 적정성, 환자 만족도 조사, 환자의 사생활보호, 마취 및 수술관련 설명과 검사 설명의 적정성, 수술 및 분만 진행상황 안내, 공용화장실 관리와 장애인 편의시설, 주차장 및 영안서비스, 그리고 매점과 식당이용 만족도 등을 평가하였다.

□ 환자의 권리와 편의 평가결과 중 가장 병원 간 편차가 큰 평가분야는 ‘편의시설 및 이용만족도’ 평가분야로, 이 중 장애인 편의시설의 평가결과 점수 분포가 낮아, 출입구에 위치한 장애인 경사로 설치비율은 50% 미만인 병원이 12개소, 장애인 주차대수 설치비율이 법적 기준(전체주차대수의 2%)을 충족하지 못하는 기관이 34개소이다.

□ 진료진행상황 정보제공은 ‘외래’, ‘수술’, ‘분만’ 모두에서 잘 이루어지는 것으로 나타났고, 공용화장실은 편의시설의 구비 및 관리가 잘 되고 있어 이용만족도 점수도 비교적 높은 수준이었다.

□ 인력관리

□ 평가분야는 ‘인사관리체계’, ‘인력개발’, ‘의료인력 충족성’, ‘진료서비스 만족도’의 4개로 구성되어있고, 세부내용으로는 인사기록문서관리, 인사관련지표, 신규교육율, 의사,간호사,행정직,약사,의무기록사,의료기사,영양사 연수교육, 의사인력 법적기준 준수, 간호인력적정성, 의료진 설명충실성, 의료진 친절성 등을 평가하였다.

□ 인력관리 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 평가기준은 연수교육으로  직종별 1인당 연수경험률은 평균 62.4%로 나타났으며, 의사(84%), 간호사(59%), 행정직(34%), 약사(60%), 의무기록사(73%), 의료기사(54%), 영양사(73%) 등이었다.

□ 의료진 설명 충실성에서 입원환자 만족도는 의사(99%),간호사(100%)이며, 외래환자 만족도는 의사(96%), 간호사(97%)로 매우 높다.

□ 진료체계

□ 평가분야는 ‘입원진료체계’, ‘사회복지서비스 및 선택진료제’의 2개로 구성되어 있고, ‘사회복지서비스와 선택진료제’의 점수분포가 낮으며, 특히 선택진료제는 병원간 점수 격차가 다소 큰 편이다.

□ 입원환자 병실배정 및 관리를 위한 지침구비와 준수여부는 매우 양호하였으며, 퇴원예고율은 86%, 의료기관내 진료의뢰소요일은 평균 0.75일로서 비교적 신속하게 진료의뢰가 이루어지는 것으로 나타났다.

□ 조사대상 중 선택진료제 미실시병원은 6개소이며, 선택진료가능 의사수의 법정비율인 80%를 초과하는 기관이 11개소, 선택진료의사의 공백기간 중 선택진료비 청구사례가 있었던 병원이 7개소이다.

□ 감염관리

□ 평가분야는 ‘감염관리체계’, ‘직원감염관리’, ‘특수부서 감염관리’의 3개로 구성되어 있고, 세부내용으로는 감염관리 전담인력, 감염관리교육, 직원감염 예방활동, 감염노출직원관리, 세탁물관리, 멸균물품관리, 내시경실 감염관리 등을 평가하였다.

□ 감염관리 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 평가분야는 ‘감염관리체계’로 감염관리위원회의 연평균 개최횟수는 4.6회이며, 18개소(23.1%)는 연 4회 미만으로 활동이 저조하였다. 병원감염관리 실무를 담당하는 전담부서와 전담 감염관리 전문인력이 있는 병원은 65개소(83.3%)로서, 전담 감염관리 전문인력은 1,000병상당 평균 1.4명이 배치되어 있다.

□ 감염관리를 위한 기본적 조사활동인 감염발생감시는 종합병원 5개소를 제외한 대부분의 기관에서 실시하고 있다.

□ 고압증기멸균기, EO gas 멸균기는 모든 병원에서 구비하고 있으나, 멸균 효과 측정을 위한 생물학적 효과측정을 주 1회 실시하고 있는 병원은 69개소(88.5%)이고, 혈액투석에 사용되는 투석액과 물의 배양검사를 월 1회 실시하고 있는 병원은 46개소(56.7%)이다.

□ 시설관리

□ 평가분야는 ‘시설·장비 관리체계’의 1개이며, 세부내용으로는 시설안전점검, 시설안전관리 인력, 비상전력체계, 의료가스 및 진공시스템 유지관리, 공기조화설비, 수질감시체계, 의료장비(수액주입기, 환자감시장치, 제세동기, 전기소작기) 유지관리 등을 평가하였다.

□ 시설관리 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 조사항목은 ‘의료가스 및 진공시스템 유지관리’와 ‘공기조화설비 관리’, ‘의료기기 예방점검 실시정도’ 등이다.

□ □의료가스 및 진공시스템 유지관리’에서 ‘월1회 이상’ 자체점검을 하는 병원은 13개소(16.9%)이며, ‘의료장비 예방점검 실시정도’에서는 12개소(15.4%)가 부분적으로 예방점검을 실시하고, 1개소(1.3%)는 제시된 4가지 의료기기 모두에 대하여 예방점검을 실시하지 않고 있다.

□ □공기조화설비 관리’에서 조사대상 4개소(병동, 중환자실, 수술장, 외래)에 공기조화설비를 모두 구비하고, 여과기 청소/교체가 적절한 병원은 63개소(82.9%)이다.

□ 안전관리

□ 평가분야는 ‘안전관리체계’, ‘위험물질관리’, ‘환자안전관리’ 3개 로 구성되어 있고, 세부내용으로는 소방계획 및 숙지도, 소방시설, 안전사고 지침구비 및 숙지도, 동위원소검사실 관리, 감염성폐기물 보관의 적정성, 화장실 및 샤워실 바닥미끄럼, 화장실 턱, 침대의 낙상방지용 장치 등을 평가하였다.

□ 안전관리 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 조사항목은 ‘안전사고지침 구비 및 숙지도’, ‘환자안전위원회’, ‘화장실 및 샤워실 바닥미끄럼’ 등이다.

□ 직원 4명에 대하여 안전사고지침의 숙지정도를 평가한 결과 26개소(33.3%)에서 안전사고지침을 숙지하고 있지 못하였으며,   □화장실 및 샤워실의 바닥미끄럼’에서는 바닥이 미끄럽지 않고 안전한 병원이 52개소(66.7%)이다.

□ 질 향상 체계

□ 평가분야는 ‘질향상 지원체계’, ‘질향상교육’의 2개로 구성되며, 세부내용으로는 ‘질향상 위원회’, ‘질향상 전담인력배치’, □직종별 질향상교육’, ‘질향상활동 직원이해도’, ‘질향상활동 환류방법’ 등을 평가하였다.

□ 질향상체계 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 조사항목은 □질향상교육’의 ‘질향상활동 환류방법’이었으며, 질향상활동 환류방법이 1개 이하로 다양하지 못한 병원은 45개소(57.6%)이다.

□ 질향상 위원회가 구성되어 정기적으로 4회 이상 회의를 개최하는 병원이 73개소(93.6%)이며 이중 68개소(86.2%)는 질향상 프로그램 기획 및 수행평가를 비롯한 활발한 활동을 하고 있다.

2. 부서별 업무성과

□ 병동

□ 평가분야는 ‘입원환경’, ‘입원환자관리서비스’, ‘입원환자진료충실성’, ‘간호서비스 제공수준’, ‘입원편의수준’의 5개로 구성되어 있다.

□ 병동 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 평가분야는 ‘입원편의수준’으로서, 이 중 병실 편의수준 구비정도는 평균 81%로 병상간 커튼, 환자용 옷장, 작동 산소, 작동 vacuum에서 병원간 편차가 컸으며, 기준병실에 화장실이 설치되어 있지 않은 병원은 50개소(64%)이다.

□ □간호서비스 제공수준’ 중 중증 환자에 대한 기본간호 제공수준은 ‘구강간호’ 95%, ‘세발간호’ 92%, ‘목욕간호’ 88%, □식사보조’ 79%, ‘배설간호’ 74% 순이었다.

□ 외래

□ 평가분야는 ‘환자편의수준’, ‘진료제공체계’, ‘외래환자관리’로서 외래진료수준이 아닌 외래편의시설과 대기공간에 대한 만족도, 진료절차와 진료편의체계의 제공 등 간접적인 영역에 대한 평가를 수행하였으며, 이 중 환자편의수준과 진료제공체계는 병원간에 다소 격차가 있었다.

□ 대기공간과 안내표지에 대한 환자만족도는 조사대상 모두가 □만족’ 이상으로 응답한 병원이 각각 21개소, 10개소였으며, □만족’ 이상의 응답 비율이 70% 미만인 병원은 각각 17개, 30개소이다.

□ 진료절차에 대한 환자만족도는 접수절차, 수납절차와 같이 행정적 절차보다 예약시간준수나 진찰시간에 대한 만족도가 전반적으로 낮아, 이 중 예약시간준수에 대한 환자만족도가 70% 미만인 기관은 8개소이다.

□ 조사대상 중 2개소를 제외한 대부분의 병원이 초·재진환자에 대한 예약제도를 시행하고 있다. 진료 예약율은 평균 초진환자 28%, 재진환자 71%이며, 예약 불이행율은 각각 평균 11%, 9%로 초진환자의 예약불이행율이 다소 높다.

□ 의료정보/의무기록

□ 평가분야는 ‘의료정보생성’, ‘의무기록 관리체계’, ‘의무기록 기재충실성’의 3개로 구성되며, 의무기록 기재충실성에서 병원간의 편차가 나타났다.

□ 조사대상 중 95%의 병원이 의무기록 대출관리를 적절히 관리하고 있었고 평가당일 의무기록의 소재지파악이 불가한 경우가 있었던 기관은 2개소이다.

□ 수술기록의 기재, 검사결과지 부착율 등은 양호하나, 퇴원요약기록은 검사결과와 추후계획이 요약되어 있지 않은 기관이 각각 23%, 17%였으며 경과기록은 1일에서 5일에 한번 씩 기재하는 것으로 나타났다.

□ 영양

□ 평가분야는 □식단관리□, □조리환경 및 위생관리□, □배식관리□, □영양판정 및 상담활동(시범)□으로 구성되어있고, 세부내용으로 식사의 질, 가격, 식단 선택시행, 조리 및 배식관리 적정성, 상온보관식품 관리 적정성, 냉장보관식품 관리 적정성 ,냉동보관식품 관리 적정성, 배식간격 적정성, 영양판정업무의 적정성 등을 평가하였다.

□ 식사만족도 평가결과, 식사온도에 대한 만족도가 98%로 가장 높으며, 식사의 맛은 88%, 식사가격은 71%로 식사가격에 대한 만족도가 상대적으로 낮은 수준이다.

□ 식단선택제를 시행하는 병원은 76개소이며, 석식과 익일 조식의 평균 배식간격은 13시간 33분으로, 14시간을 초과하는 병원은 종합요양기관에서 2개소, 종합병원에서 4개소이다.

□ 응급

□ 평가분야는 □응급진료 체계□, □응급진료 효율성□, □응급실 시설수준□, □응급실 인력 적정성□의 4개로 구성되어있고 세부내용으로는 응급환자 대장 및 의무기록 충실성, 응급진료과정 설명 적정성, 응급실 지원서비스의 신속성(단순방사선검사, 혈액, 화학, 요 및 동맥혈검사), 응급환자 이송 서비스와 원내이동 서비스, 응급환자 귀가 및 이송 체류시간, 응급입원 및 수술 소요시간, 응급실 진료시설, 편의 시설 및 부대시설수준, 응급실 의료기기의 기준적합성과 구비도 그리고 응급실 의사 및 간호사 인력의 적정성 등에 대하여 평가하였다.

□ 응급 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 평가분야는 □응급진료효율성□으로서, 귀가 및 응급입원환자의 경우 종합전문요양기관이 종합병원보다 신속한 진료를 제공하고 있는 것으로 나타나 귀가환자의 응급실 체류시간은 평균 316분(5시간 16분, 종합전문요양기관 283분, 종합병원 354분), 응급입원환자의 입원전 체류시간은 평균 695분(11시간 35분, 종합전문요양기관 616분, 종합병원 788분)이다.

□ 응급수술결정을 위한 소요시간은 평균 227분이고 수술결정 후 마취시간까지의 소요시간이 375분으로 응급수술의 대기시간은 약 10시간인 것으로 나타났다.

□ 의사 및 간호사 인력수준에 대한 평가결과, 의사인력의 법적기준을 충족하고 있는 병원은 59개소(76%)이며, 간호사인력의 법적기준을 충족하고 있는 병원은 77개소(99%)이다.

□ 수술관리체계

□ 평가분야는 ‘수술서비스 관리체계’와 ‘수술장 간호인력’의 2개로 로 구성되어있고, 세부내용으로 정규수술 대기기간, 수술장내 대기시간, 정규수술 일정관리, 정규수술 취소율, 수술장과 회복실 간호 인력 등 환자의 수술과정에서의 대기기간(시간)과 수술장의 간호사 인력 등을 평가하였다.

□ 수술관리체계 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 평가분야는 □수술장 간호인력’으로, 수술장당 간호인력은 종합전문요양기관이 평균 2.82명, 종합병원이 평균 2.45명이나, 병원간 편차가 큰 것으로 나타났다.

□ 입원환자의 정규수술 수술대기기간은 평균 1.8일이고, 수술대기기간 평균이 5일을 초과하는 병원은 2개소이다.

□ 정규수술 취소율은 종합전문요양기관 및 종합병원이 모두 평균 2% 수준으로 양호하다.

□ 검사

□ 평가분야는 ‘진단검사체계’, ‘혈액□수혈관리’, ‘진단검사의 질 관리’ 3개로 구성되어 있고, 세부내용으로 기능검사 대기기간, 검체검사 결과보고 소요기간, 정규검사 2회 시행 및 당일통보 범위, 검사요청지 및 결과지 기재 충실성, 혈액보관장소의 적정성, 수혈예정검체의 기재적정성, 수혈전 검사의 적정성, 혈액관리대장 혈액량과 일치도, 진단검사의 정도관리, 진단검사실 신임인증심사 등을 평가하였다.

□ 검사 평가결과 중 가장 병원간 편차가 큰 조사항목은 ‘혈액불출 후 수혈시작까지의 소요시간’과 ‘진단검사실 신임인증심사’, □혈액관리대장혈액량과 일치도’이다.

□ □수혈시작까지의 소요시간’의 전체 평균은 41분, 표준편차 1시간 6분으로 병원간 차이가 크다.

□ □진단검사실 신임인증심사’에서 기본분야 인증심사는 8개 항목 모두 참여하는 병원이 39개소(50%)이고 특수분야 인증심사는 해당항목을 모두 참여하는 병원이 62개소(79.5%)에 불과하여 미흡한 수준이다.

□ 혈액관리대장의 혈액량과 실제사용량이 모두 일치하는 병원은 35개소(44.9%)이고 진료비명세서 혈액량과 실제사용량이 모두 일치하는 병원은 43개소(55.1%)이다.

□ 정규검사를 1일 2회 시행한 후 당일 결과를 통보하고 있는 병원은 91%로 대부분이며, 내시경 등 기능검사 대기기간 및 결과보고 소요기간도 각각 평균 1.39일, 평균 0.57일로 매우 짧다.

□ 방사선검사

□ 평가분야는 ‘진단방사선검사 관리체계’, ‘진단방사선과 편의수준’의 2개로 구성되어 있고, 세부내용으로 진단방사선검사 촬영대기시간, 진단방사선검사 검사대기기간, 필름검색 총 소요시간, 필름관리 충실성, 진단방사선기기 정도관리, 진단방사선과 대기공간, 화장실, 공용텔레비젼, 검사용 가운관리 등을 평가하였다.

□ 방사선검사 평가결과 중 병원간 편차가 큰 조사항목은 □진단방사선검사 대기기간□과 □진단방사선검사 결과보고기간□, □진단방사선기기 정도관리□이다.

□ CT, MRI 등 예약이 필요한 진단방사선검사의 대기기간은 평균 1.2일, 결과보고 소요기간은 평균 1.6일이며, ‘진단방사선기기 정도관리’에서 3개 기기의 세부항목별 기준에 모두 적합한 병원은 55개소(70.5%)이다.

□ 진단방사선과 편의시설 구비도는 장애인용 화장실을 제외하고 평균 96.6%로 높다.

□ 약제

□ 평가분야는 ‘약제서비스 관리체계’, ‘의약품관리’, ‘조제관리’, □의약품 정보’의 4개로 구성되어있고, 세부내용으로는 일회분 포장조제,  입원환자복약지도, 24시간 약사 당직체계, 의약품 유효기간 준수, 백신관리, 정맥주사제 조제, 임상약동학업무의 실시정도, 의약 정보의 정기적 제공, 약사위원회 활동내용 등을 평가하였다.

□ 약제 평가결과 중 병원간 편차가 큰 기준은 ‘임상약동학 업무의 실시정도’와 ‘정맥주사제 약국조제’이다.

□ 입원환자대상 복약지도 시행율은 97%이며, 약사에 의한 복약지도 시행율은 72%로 나타났다.

□ 24시간 약사 당직체계에서 야간에 약사가 근무하는 병원은 71개소(91.0%), 휴일에 약사가 근무하는 병원은 74개소(94.9%)이다.

□ 정맥주사제 조제를 약국에서 수행하고 있는 병원의 비율은 입원조제 61%, 외래조제 37%이며, 항암제의 경우 입원조제시 평일 83%, 휴일 69%, 외래조제시 평일 71%, 휴일 31%로 비교적 높고, 정맥주사 항생제의 경우는 입원조제시 평일 35%, 휴일 27 %, 외래조제시 평일 15%, 휴일 8%로 상대적으로 낮은 수준이다.

□ 중환자

□ 평가분야는 ‘중환자 진료서비스 만족도’, ‘중환자실 인력수준’, □중환자실 시설 및 장비수준’, ‘중환자실 이용편의성’의 4개로 구성되며, ‘시설 및 장비수준’과 ‘인력수준’에서 병원간 편차가 큰 것으로 나타났다.

□ 중환자실 의사, 간호사 질문 용이성과 설명 충분성으로 구성된 □중환자 진료서비스 만족도’ 수준은 평균 89.4%, ‘중환자 간호서비스 제공수준’의 충족률은 평균 86.5%이나, 인력, 시설 장비수준의 충족률은 76.6%, 71.3%로 상대적으로 낮은 수준이다.

□ □중환자실 시설 장비□는 의료설비와 중환자실 세면시설의 점수가 낮고, 중환자실 인공호흡기는 병상 대비 평균 0.6개를 구비하고 있다.

□ 전체 병상 대비 중환자실 병상비율은 평균 6%이며, 중환자실 병상당 간호사수는 평균 4.08명(종합전문요양기관 5.08명, 종합병원 2.91명), 중환자실 병상이용율은 평균 65%(종합전문요양기관 68.9%, 종합병원 59.5%)이고, 평균재원일수는 6.5일(종합전문요양기관 6.6일, 종합병원 6.5일)이며 1인 또는 다인 격리실 설치율은 77%로 나타났다.

□ 모성과 신생아

□ 평가분야는 □모성과 신생아 서비스 수준□, □모유수유 관리□의 2개 로 구성되어 있고, 세부내용으로 보호자의 실제 분만참여, 진통실내 프라이버시 보호시설, 산과병동내 좌욕실, 신생아 목욕환경의 적정성, bassinet, incubator 소독의 적정성, 모유수유 권장교육방법, 모유수유 권장교육 유형, 수유장소의 만족도 등을 평가하였다.

□ 평가결과 중 병원간 편차가 큰 조사항목은 □모유수유 권장교육 방법□, □모유수유 권장교육 유형□, □수유장소에 대한 만족도□ 등이다.

□ 모유수유 권장교육 유형에서 개별교육 실시정도는 57.4%로 낮은 수준이고 모유수유 권장교육 방법(구두설명, 비디오, 유인물, 기타)에서도 2가지 이상의 방법을 사용하는 경우가 전체 조사대상의 59.7%로 낮은 수준이다.

□ □수유장소에 대한 만족도□에서 조사대상 산모 모두 □만족□이상으로 응답한 경우가 54개소(69.2%)이다.

□ 보호자의 분만참여를 위한 시설(LDR room)을 설치하고 있는 병원의 비율은 47%로 다소 낮으나, 보호자가 원할 경우 실제 진통과정에 참여할 수 있는 병원은 93.2%로 대부분의 병원이 가능한 것으로 나타났다.

□ □04 의료기관평가 평가요소 분석결과

□ □04 평가기준의 평가요소는 □환자의 권리와 편의(A)□, □업무수행 및 성과(B)□, □시설 인력 수준(C)□으로 구분되는데, 병원전체점수와의 상관관계를 살펴보면 □업무수행 및 성과(B)□가 병원점수를 결정하는 가장 영향력있는 요소로 나타났고 그 다음은 □환자의 권리와 편의(A)□이며, □시설 인력 수준(C)□이 가장 낮은 영향력을 미친 것으로 나타났다.