2008년 종합전문요양기관 인정평가 제출자료 목록

□ 신청서 제출 기간

- 기한 : 2008년 7월 1일부터 7월 31일까지

- 제출처 : 서울특별시 종로구 율곡로 75(계동140-2, 우)110-793

보건복지가족부(8층) 의료제도과

□ 제출자료 : 서면으로 제출하되, 전산매체(CD 등)도 같이 제출.

1. 종합전문요양기관(전문요양기관) 인정신청서

(건강보험법 시행규칙 별지 제8호 서식)(담당자 연락처 명기)

2. 시설현황, 장비현황, 전문과목별 인력현황

(종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 관리 및 평가 규정 별지 제1호, 제2호, 제3호 서식)

3. 근거제출자료(해당기관)

: 인정신청 자료제출 시 첨부하며, 서면으로 제출하되 전산매체(CD 등)도 같이 제출.

구분	근거제출자료	제출방법
		서면	전산매체
시설	- 건축대장사본 - 의료기관 전체 도면 사본(진단방사선실 등 중앙진료부 및 지하주차장 등 제외 시설은 별도 표기하여 제출)(1/200 축적) - 의료기관 개설허가증 사본(2008.6.30 기준 허가병상수가 표기되어야 함. 각 시군구 보건소 발급)	◯
장비	- 기관별로 보유한 평가대상 특수의료장비에 대한 한국의료영상품질관리원 품질검사 결과 사본	◯
인력	- 평가대상기간(2007.7~2008.6) 월별 진료과목별 의료인력(의사/간호사) 현황 사본 및 파일	◯	◯
교육기능	- 2007.7.1~2008.6.30 기간이 포함된 평가대상 진료과목별 전공의 현원현황 (병원신임평가센터자료 확인) - 수련내용 변동자 현황(사직, 휴직, 파견, 수료) - 전공의 파견수련 관련 서류 • 모자협약병원(또는 이에 준하는 병원) 모자협약서(동일재단병원/동일법인/동일대학부속계열병원 확인가능 자료) 사본 • 모자협약 미체결병원 파견수련승인 병원신임위원회 공문 사본 • 파견수련기록([별첨양식-2] 참조)	- ◯ ◯ ◯ ◯	- ◯ ◯
진료실적	- [별첨양식-3] 진료실적표 참조	◯	◯

※ 그 외 추가확인자료 필요시 개별병원에 담당자를 통해 협의예정

[별지 제8호서식]
종합전문요양기관(전문요양기관) 인정신청서
기관명		요양기관번호
소재지		전화번호
개설자		주민등록번호
「국민건강보험법」 제40조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정받기 위하여 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 보건복지가족부장관 귀하
구비서류 1. 시설, 장비 및 진료과목별 인력현황 1부 2. 최근 6개월간의 입원환자 진료실적 1부(전문요양기관으로 인정받으려는 경우에만 제출합니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제1호서식]

시  설  현  황

가. 병실 및 병상수

구 분	병 실 수			병 상 수			면 적(㎡)
	계	상급	기준	계	상급	기준	1실당	1인당
계
1 인 실
2 인 실
3 인 실
4 인 실
5 인 실
6 인 실
8인실이상

나. 특수진료실

구 분	병 실 수	병 상 수	면 적(㎡)
계
분 만 실
신 생 아 실
수 술 실
응 급 실
회 복 실
중 환 자 실
인공신장실
무균치료실

다. 건축 연면적 현황

구 분		병 실 수	면 적(㎡)
총 면 적		-
중앙진료부 면적	소 계
	영상의학실 치료방사선실 수 술 실 재활의학치료실 분 만 실 임상검사실 병리검사실 생리기능검사실 핵 의 학 실 인공신장투석실

※ 건물 총면적에는 지하주차장, 장례식장, 의료인숙소 면적 제외

[별지 제2호서식]

장  비  현  황

가. 자가보유장비

번호	장비명	규격	구입년도	수량	용도
1	전산화 단층촬영기 (CT)
2	자기공명영상촬영기 (MRI)
3	근전도 검사기(EMG)
4	혈관조영 촬영기 (ANGIOGRAPHY SYSTEM)
5	감마카메라 (GAMMA CAMERA)
6	심전도기록기 (HOLTER MONITORING)

※ 특수의료장비(CT, MRI)의 경우 가장 최근의 한국영상품질관리원에서 시행한 품질관리검사 성적서 첨부

나. 공동이용장비

번호	장비명	규격	구입년도	수량	공동이용의료기관 (기관명/주소)

※ 공동이용을 증명할 수 있는 서류 첨부

[별지 제3호 서식]

진료과목별 인력현황

가. 의사직

(단위 : 명)

구 분	총계	전문의	일반의	인턴	레 지 던 트
					계	1년차	2년차	3년차	4년차
계
내 과
외과
마취통증의학과
산부인과
소아청소년과
영상의학과
병리과
진단검사의학과
신 경 과
정 신 과
정형외과
신경외과
흉부외과
성형외과
안 과
이비인후과
피 부 과
비뇨기과
방사선종양학과
결 핵 과
재활의학과
핵의학과
가정의학과
응급의학과
산업의학과
치 과
기 타

나. 간호직

구 분	인 원 수	비 고
계
간 호 사
간호조무사
기 타

※ 의료인수는 해당기간 중 실제 근무한 개월 수를 연간으로 환산하는 방법(Full Time Equivalent)으로 산정