<붙임자료2>

* 본자료는 국립과학수사연구소 법의학과 부검의 양경무의 2001년도와 2002년도 산후조리원 관련 신생아 사망사례 보고의 내용을 일부 발췌하여 정리한 것임.

□ 들어가는 글

□ 산후조리원에서는 산후조리라는 본래의 목적 외에도 산모의 편의를 위해 신생아들을 집단 관리하게 되었는데, 2001년도 말  의료기관에서도 늘 있어왔다고 해도 과언이 아닌 바이러스 감염이 의료 기관이 아닌 산후조리원에서 발생하고 신생아의 사망사건으로 이어지자 언론에서 국립보건원의 역학조사 결과를 연일 보도하며 이 사건을 집중적으로 다루었다.

□ 2001년말 일산지역 산후조리원에서 신생아들이 설사와 구토 증세를 보이다가 심지어는 사망하는 예까지 발생한 것으로서, 사망 사례들의 대부분을 국립과학수사연구소 법의학과에서 부검하였고, 국립보건원에서도 역학조사에 총력을 기울였다.

□ 이러한 사건은 새로운 생명의 탄생으로 기쁨에 들떠 있던   산모와 가족들에게 큰 충격과 깊은 실의를 안겨주었고, 자유업으로서 개설·운영에 아무런 규제가 없었던 산후조리원에 대한 보건관리 규제 요구가 급증하게 된 계기가 되었다.

□ 이에 보건복지부에서는 올해 2월에 개발·보급한 감염관리  지침에 이어서 산후조리원에서 신생아의 감염으로 인한 사망을 방지하기 위해서 신생아의 이상상태를 어떻게 관찰하고 기록 해야하는지에 대한 내용을 정리하게 되었다.

□ 부검사례 보고 및 사례별 권고사항

□  양 등의 보고서에서는 총7례 중 생존한 사례와 사인이 나머지 예들과는 틀린 것으로 판단한 사례를 제외한 5예가 병원에 도착했을 당시 거의 사망한 상태 또는 매우 위급한 상태였다.

□  이들 5예 중 4예에서 산후조리원 종사자들이 문제의 심각성을 인식한 증상은 호흡곤란과 경련(눈동자가 위로 올라감)이었다. 신생아가 이러한 증상을 보일 때는 이미 전신 상태가 악화되어 심각한 지경에 이른 것으로 생각되며, 이상 증상을 발견한 시기가 매우 늦었음을 시사한다.

□  한 사례는 대변 횟수가 이틀 동안 8회로 증가하여 병원으로 후송하여 적극적인 수액요법을 시행하였으나 사망한 것으로서, 다른 예들과는 다르게 설사가 시작되자마자 빠른 악화를 보였다. 이 사례처럼 설사 증상이 있는 경우 신생아가 급속히 악화될 수 있기 때문에, 심한 설사의 경우에는 즉각 후송조치를 해야 한다.

□  대부분의 산후조리원에서 수유량과 체중을 측정하고 있었으나, 종사인력들이 신생아들의 전신상태에 문제가 있음을 조기에 알지 못한 것은 호흡곤란 등의 심각한 이상 증세가 나타날 때까지 아기들의 상태가 양호해 보일 수 있기 때문이며, 수유량과 체중변화의 중요성을 인식하지 못했기 때문이라고 생각된다.

□  또 한 사례는 탈수가 진행되고 있는 기간 동안 빈호흡(숨쉴 때 흉골이 많이 움직임) 증상이 있었으나 산후조리원에서 이 증상의 심각성을 알지 못했다. 이러한 증상이 나타나지 않는 한은 전문 의료인이라고 할지라도 신생아의 전신 상태를 한 눈에 알기는 어려울 것으로 생각된다.

□   따라서 전문 의료인도 신생아의 전신 상태가 괜찮아 보인다고 할지라도 양육 기록을 충분히 고려하여 임상 검사 진행 여부를 결정하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 이러한 사후관리에  앞서서 병원급 규모의 신생아실과 비슷한 수준의 위생 관리가 선행되어야 하는 것은 물론이다.

□ 이들 신생아들은 심각한 이상 증상을 보이기 이전에 대변 횟수나 구토 횟수가 증가한 것 외에도 하루 총 수유량이 줄어드는   증상이 있었다.

□ 신생아들은 생존을 위해 주어진 힘의 대부분을 빠는 힘(sucking power)에 집중하므로, 아이들의 전신 상태가 좋지 않을 때는 빠는 힘이 줄어들게 되며, 자발적 수유량이 줄어드는 것이 전형적인 현상이다.

□  따라서 대변 횟수가 증가하고, 소변 횟수가 감소하며, 구토 횟수가 느는 등 수분 소실이 증가하는 경우에는 하루 총수유량의 변화와 체중 증가 추세를 매일 매일 일목요연하게 관찰할 필요가 있다.

□ 그러나 신생아사망 관련 산후조리원에서 수유 시간, 분유 종류, 탄 분유의 양과 먹인 분유의 양을 한 칸에 몰아 적어 수유량을 일목 요연하게 파악하기 어려운 곳들이 있었다.

□ 산후조리원들 대부분 일반적으로 측정해야할 항목들을 표를 이용하여 기입하고 있었으나, 대부분 하루 총수유량을 매일 매일 합산하고 있지 않았고, 대변 횟수가 증가하고 수유량이 줄었음에도 불구하고 체중을 자주 측정하지 않았다. 하루 총 수유량을 일관되게 합산한 산후조리원과 매일 체중을 측정한 곳은 각각 한 곳뿐이었다.

□ 시중의 일회용 기저귀는 수분 흡수력이 좋아 묽은 대변을 보았다고 하더라도 대변 성상을 정확하게 파악하기 어려우므로 기저귀의 시각적인 관찰에 의한 판단은 어려운 실정이다.

□ 또한 종사자들이 교대 근무를 하는 상황에서 한 아이의 대변 성상을 일관되게 파악하는 것도 어려울 것으로 생각된다. 병원 신생아 중환자실의 경우에는 기저귀 무게를 측정하여 하루   배출되는 소변 량까지 측정하고 있지만, 대부분 건강한 신생아들을 관리하는 경우에는 모든 신생아의 기저귀 무게를 측정하면서 까지 소변 량을 측정하는 것은 현실적인 어려움이 큰 방안이다.

□ 그러므로 비용-효과적인 측면을 고려하고, 대변의 성상, 즉 설사가 있음을 객관적으로 파악하기 어려우므로, 수분 소실의 형태(설사, 소변, 구토 등)의 횟수만이라도 자주 정확하게   파악하는 것이 가장 중요하고도 기본적인 관리 방안이라 하겠다.

□ 이러한 횟수 등에 갑작스러운 변화가 나타났을 때는 신생아 전신 상태의 지표로서 하루 총수유량과 체중을 일목요연하게 파악할 수 있는 붙임 1의 그래프를 이용하는 것이 효과적이다.

□ 의사들의 사망 진단명 중 영아급사증후군과 흡입성 질식사를 언급한 사례는 사망 사례 6예 중 3예였다. 이러한 오진의 원인은 병원에 도착 당시 거의 사망한 상태로서, 충분한 검사가 이루어지기에 너무 늦었으며, 또한 병원 후송 당시 산후조리원 기록이 첨부되지 않았고, 아기들을 병원으로 후송한 보호자들도 아기 양육 정보를 알고 있지 못했기 때문일 것으로 생각한다.

□ 그러므로 차후 이상이 있는 아기들을 후송할 때는 신생아관리 표와 그래프 등, 아기 양육에 대한 관찰과 기록 정보를 병원 의사에게 전해줌으로써, 의사로 하여금 보다 정확하고 신속한 진단과 치료를 할 수 있게 적극 협조해야 할 것이다.

□ 신생아의 수유 및 배변 등 행태

□ 신생아의 정상적인 대변 횟수는 하루에 4회에서 10회까지 다양하다. 그러나, 통상 분유를 먹을 때는 모유를 먹을 때보다 대변 횟수가 적으며, 대개는 하루 4∼6회 정도이다. 신생아에 있어서 수분은 생존에 절대적으로 필요하며, 수분섭취를 하지 못하는 경우 수 일 이내에 사망하게 된다.

□ 영아에서는 수분이 체중의 75∼80%를 차지하며(성인 55∼60%) 물을 포함한 음식물에서 필요한 대부분의 수분을 섭취한다.  필요로 하는 수분량은 섭취하는 열량, 불감 수분 소실(호흡, 땀 등), 소변의 비중 등과 연관이 있다.

□ 건강한 소아에서 하루에 필요한 수분량은 체중의 10∼15%에 해당하며, 성인은 2∼4%이다. 정상 영아는 하루에 125∼150ml/kg/일의 수분을 섭취해야한다. 저출생 체중아에서 수분 요구량은 85∼170ml/kg/일 이라고 추정된다. 대변을 통한 수분소실량은 섭취량의 3∼10% 정도이며, 폐와 피부를 통한 불감수분소실이 40∼50%, 소변으로 배출되는 양이 40∼50%이다.

□ 신생아 위장관염의 원인 및 증상

□ 신생아에게 설사를 일으키는 원인으로는 감염에 의한 경우와 비감염성인 경우가 있다. 임상 양상은 원인과 환아의 상태에 따라 무증상, 수양성 설사, 혈성 설사, 만성 설사 등 여러 양상으로 나타난다. 소아 급성 설사는 감염성인 경우가 많으며 특히 바이러스에 의한 경우가 많다.

□ 사람에서 위장관염을 일으키는 것으로 알려진 바이러스로는 로타 바이러스, 아스트로 바이러스, 아데노 바이러스 및 칼리시 바이러스가 있다. 로타 바이러스와 아스트로 바이러스는 모두 RNA 바이러스로서 어린 소아에서 위장관염을 일으키는 가장 흔한 감염체이다.

□ 이들 바이러스는 소장의 융모 끝 세포를 감염시켜 파괴시킨다. 이로 인하여 소장 내 수분의 흡수에 장애를 받으며, 락토스 같은 복합 탄수화물의 흡수에 장애를 받는다. 로타 바이러스는 개발도상국에서 입원을 요하는 급성 위장관염 원인의 60%까지 차지하며, 선진국에서도 이환의 중요한 원인이 된다.

□ 로타 바이러스 감염은 온대 지방에서는 주로 추운 계절, 특히 1∼2월에 가장 많으며 지역에 따라 유행하는 혈청형의 차이가 있다. 3개월부터 2세 이하의 소아에 빈발하며, 무증상적인 감염도 흔하다. 분변-경구 경로로 전파되고 병원 내에서 유행할 수 있으며, 신생아실에서 계속 유행하여 모든 신생아를 무증상적으로 감염시킬 수 있다.

□ 로타 바이러스에 감염되면 48시간 이하의 잠복기를 거쳐 중등도의 발열과 구토 증상이 시작되며, 이어서 수양성 설사가 시작된다. 구토와 발열은 2일째에 호전되나 설사는 흔히 5∼7일간 지속된다. 변에는 혈액이나 백혈구는 포함되어 있지 않다. 설사가 심하면 탈수가 일어나며, 특히 영아와 만성 위장관 질환이 있는 소아에서 잘 일어난다.

□ 면역기능이 억제된 소아에서는 심한 설사가 장기간 지속될 수 있다. 신생아에서는 대부분이 무증상적 감염이지만, 신생아실에서 새로운 혈청형이 분리되면서 괴사성 장염이 다발한 예도 보고되었다. 아스트로 바이러스 감염의 경과는 다소 가벼운 경과를 밟는다는 점 외에는 로타 바이러스와 매우 유사하다.

□  아데노 바이러스 장염은 더 오래 흔히 10∼14일까지 지속된다. 진단에는 환아의 연령, 계절, 증상 등이 다소 도움을 줄 수 있지만, 근본적으로 임상적으로는 다른 원인 또는 바이러스간에 차이가 없다.

□ 바이러스성 위장염 치료의 주목표는 탈수증을 치료하고 예방하는 것이며, 2차적인 목표는 영양상태를 유지하는 것이다. 탈수는 대부분의 경우 경구 수액 제제(oral rehydration solution : ORS)를 이용한 경구 수액요법으로 6시간 내에   교정할 수 있다.

□ 위장관염을 가진 영아에서 정상적인 식이를 시작하는 시기에 대해서는 논란이 있으나 대부분의 경우 특별한 금기가 없는 한, 급성 설사 시작 후 24시간 내에 정상적인 식이를 시작할 수 있다. 예방을 위해서는 위생상태를 향상시켜 분변-경구 전파를 예방하고 모유 영양을 함으로써 감염이 심하게 발현하는 것을 막을 수 있다.

□ 산후조리원에서의 신생아 위장관염 관찰·기록 활용방안

□ 건강한 신생아라고 할지라도 산후조리원에서처럼 집단관리  되는 경우에는 면역력 및 표현능력이 약한 환자와 마찬가지로 높은수준의 의학적·위생적 관리가 필요하다.

□ 신생아에 있어서 수분은 생존에 절대적으로 필요하며, 수분섭취를 하지 못하는 경우 수 일 이내에 사망하게 된다. 일반적으로 바이러스에 의한 감염성 설사는 수분 공급만 적절하면 대부분 수일 내에 호전을 보인다. 따라서, 조기에 후송하여 수분 공급을 하는 것이 설사 환아의 사망 사고를 방지할 수 있다.

□ 증상이 없는체로 악화될 수도 있는 신생아의 이상을 조기에 발견하는 방법으로는 신생아의 대변 횟수 증가, 소변 횟수 감소, 구토 횟수 증가 등의 수분 소실에 영향을 미칠 수 있는 변화를 꾸준히 관찰하고, 매일 매일의 수유량과 체중을 일목요연하게 볼 수 있는 그래프(붙임1)를 기록하는 것으로서 산후조리원에서 신생아의 감염이 사망으로 이어지는 것을 막을 수 있는 가장 중요한 방법이라 할수 있다.

□ 기록지를 관찰한 결과 이틀 간 수유량이 급격히 감소하고   체중은 증가하지 않는 경우에는 아기의 전신 상태가 괜찮아 보인다고 할지라도 반드시 소아과의사의 진찰을 받는 것이 필요하다.

□ 진료를 의뢰 받는 의사도 아기만 보고 진찰할 것이 아니라 양육기간 동안의 수유량과 체중 등에 대한 기록을 반드시 관찰할 수 있도록 조치해야 하며, 보호자가 병원으로 후송하는 경우에도 이러한 양육 기록을 반드시 가지고 가도록 협조 해야한다.

□ 또한 산후조리원에서도 모유수유에 적극 참여하는 것이 인공수유를 하는 과정에서 발생하고 있는 감염의 부담을 덜고,   신생아에게 최상의 영양 및 면역체 등을 함유하고 있는 모유를 먹이므로써 아기 건강증진을 적극적으로 도모해야 한다.

□ 마무리 하는 글

□ 현재 별도의 개설기준이 없는 산후조리원에서 신생아의 집단관리로 인한 감염을 예방하기 위해서는 다양한 감염관리방안이 있으며, 모든 방안은 알고 있는 수준이 아니라 철저히 실행할 수 있어야만 불행한 일을 사전에 예방할 수 있으므로 관찰과 기록도 철저하고 세심한 배려를 아끼지 않아야 할 것이다.

<참고자료>

표. 신생아의 권장수유 스케쥴

연령 (개월)	몸무게(□)	수유량(□)	수유횟수
0-1/2	3.3	80	7-8
1/2-1	4.2	120	6-7
1-2	5.0	160	6
2-3	6.0	160	6
3-4	6.9	200	5
4-5	7.4	200	5
5-6	7.8	200-220	4-5

* 자료원 : 소아과학 홍창의 편, 완전개정7판,서울:대한교과서(주), 2001,77-78, 84-85

<권고서식>             산후조리원 신생아관리 기록지

월
일
700	7000
600	6000
500	5000
400	4000
300	3000
200	2000
100 총수유량 대변횟수	1000 체중 6 5 4 3 2 1
1일 총수유량
체중(gm)
1일 대변횟수
1일 구토횟수
1일 소변횟수
체 온