중환자 분류도구 사용지침서

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항 목	내 용
Vital signs (Manual TPR, BP)	1. V/S q 1h or ×24는 8점이 되며 V/S을 매 30분마다 측정했을 경우엔 16점을 줄 수 있다. 2. 직장체온을 적어도 qid로 측정한 경우에는 2점 추가, 그러나 더 자주 쟀다 하더라도(예:q 4h) "qid or more" 이므로 더 이상 점수주지 않는다. 3. 직장체온과 심첨맥박 두가지 모두를 4회이상 측정했을 경우 각각에 대해 2점 부여하므로 4점을 주면 된다. 4. Femoral or Pedal pulse or fetal heart tone을 q 4h로 측정한 경우에 2점 주며 □q 4h or more"이므로 더 자주 측정했다 하더라도 추가점은 주지 않는다. 5. Femoral pulses or pedal pulses or fetal heart tones or tilt tests; 빈도가 q 4h 이상인 경우 각각에 대해 2 점부여. 예) 어떤 환자에게 pedal pulse q 4h and fetal heart tone q 4h로 측정한 경우라면 total 4점을 준다. 6. Post-op, post partum or post delivery(post delivery란 의미는 신생아의 경우 첫 24시간 동안 V/S;수술후 환자, 분만후 산모, 첫 24시간 동안의 신생아에게 행하는 V/S, 또한 □Postop" monitoring이 필요한 기타 특수 한 procedure들(예: postarteriogram) q 15min×4, q1h×4, then q 4h tid
Monitoring	1. I/O : 빈도 증가하면 점수도 증가시킬 수 있다. 2. I/O : Intake만 혹은 Output만 측정한 경우는 점수 부여하지 못한다. 3. Circulation or fundus(자궁저) checks : 적어도 q 2h로 측정한 경우만 점수준다. 4. Neuro checks : pupils, mental alertness, orientation, sensory discrimination and motor & sensory testing을 checking하는 것을 말함. 5. CVP or ICP 의 manual measurement: Swan Ganz나 electronic ICP machine으로 하는 것 말고 manometer 사용하여 하는 경우를 의미. 6. Cardiac/apnea/temperature/pressure monitor 중 하나 또는 그 이상 하고 있는 경우 total 6점 준다. 예) cardiac monitor 와 apnea monitor 모두 할 때, 각각 6점을 주어 더한 12점이 아니라, 총 6점만 주어야 한다. 7. A-line or ICP monitor or swan Ganz set up:bedside에서 장비를 실제로 set up하고 calibration한 경우에 점수를 준다. 각각의 activity 별로 점수 추가.

	8. A-line or ICP monitor readings q 2h or ×12는 2점과 동등. 즉 매시간마다 한 경우라면 4점과 동등. 이때 reading이 란 반드시 기록이 된 경우를 말한다. 9. PAP and PCWP readings 역시 기록이 된 경우를 말함. 10. Cardiac Output 측정의 경우 간호사에 의해 수행된 경우(이때 의사 assist한 경우 포함)에만 점수 준다. 즉, 의사 혼 자서 시행한 경우엔 점수 줄 수 없다.
Activities of Daily Living(ADL)	1. 보호자가 ADL을 시행한 경우라 하더라도 이에 대한 책임은 간호사에게 있으므로 점수를 준다. 그러나 이때 반드시 보호자 교육이 행해져야 하며 보호자에 의해 제공된 간호에 대해 간호사에 의한 계속적 확인이 있어야 한다. 2. Infant or toddler care(□5y): 신생아와 미숙아도 포함됨. - Complete bath or tub bath - Washing face & hands routinely & PRN - AM care - PM care - Diaper changes or assisting child to the bathroom 포함 - Changing clothes & linens - Ambulatory weight or infant weight - Serving the meal tray - Routine nursing assessments 3. Self/minimal care(adult or child〉5y); - Administration of non-Ⅳ medications bid or less - Providing equipment for a self bath. - Serving the meal tray 포함 - Making an unoccupied bed - Routine nursing assessments

	4. Assisted care(adult or childＢ5y); - Adminstration of non-Ⅳ. medications bid or less - Assisting with bathing back & legs - Assisting with a shower or tub bath - AM care - PM care 포함 - Serving the meal tray with some preparation of the food - Ambulatory weight - Making an unoccupied bed - Routine nursing assessment & answering pt. questions. 5. Complete care(adult or child)>5y); - Administration of non-Ⅳ medication bid or less - Complete bed bath. - AM & PM care - Weighing the pt. - Giving the bedpan and/or urinal 포함 - Making an occupied bed - Serving the meal tray with preparation required - Answering the pt's questions - Routine nursing assessments 6. Total Care(adult or child>5y); - Administration of non-Ⅳ medications bid or less - Complete bath - AM & PM care - Skin care q 2h

	- Making an occupied bed 포함 - Turning the pt. q 2h - Giving a bedpan and /or urinal - Bed scales weight - Answering pt. questions - Routine nursing assessment 7. 어떤 이유(vomiting, incontinence, diaphoresis 등..)에서든 한 근무조당 추가 린넨교환과 부분 목욕이 요구될 경우 추 가로 4점을 더 준다. 8. Turning frame : 두 사람이 두시간마다 시행하는 경우. 9. Pediatric recreation & observation(□12y) : 신생아 제외 - Supervising recreational activities - Answering pt's questions & crying - Visiting with the child - Holding the infant - Generally Keeping an eye on the child *주의점: 12세 이하의 어린이에게 자동적으로 무조건 적용할 수 없다. 예) recreational activities and/or supervisory acivities를 간호사가 관계되지 않고 보호자가 제공한 경우, 점수 줄수 없다
FEEDING	1. Bolus tube feedings or intermittent tube feedings q 4h or×6=5점 nasogastric bolus tube feedings, gastrostomy bolus tube feedings 모두 포함. 2. Continuous tube feedings or enteral hyperalimentation; bottle 이나 bag을 교환하거나 채울때마다 2점 준다. 3. Adult or child meals : 식사준비와 배선등은 ADL에 포함되므로 직접 spoon feed 시행한 경우만 점수 준다. 4. Infant/neonate bottle feeding : 간호인력에 의해 시행된 경우에 한해서 매회당 2점씩 준다.

IV THERAPY/ MEDICATIONS	1. TPN은 정맥주사 한번으로 취급한다. IV 항목은 수액병의 교환수에 따라 계산하도록 한다. 2. Heparin locks 또는 Broviac catheters는 4시간마다 하는 heparin flush와 매일 드레싱교환, 라인교환 하는 것이 포함 된다. 3. KVO IV's : 24시간동안 한 부위의 IV line의 수액병 교환이 2회이하 요구되는 경우. 1시간마다 주입속도 조정, 매일 드레싱 및 라인 교환하는 시간이 포함됨. 4. Simple IV : 24시간동안 한 부위의 IV line의 수액병 교환이 3회-4회 요구되는 경우. 1시간마다 주입속도 조정, 매일 드레싱 및 라인 교환하는 시간이 포함됨. 5. Complex IV's; - 주사부위가 둘 이상이거나 - 하나의 multilumen line을 갖고 있거나 해당된다. - 주사부위가 하나이면서 수액교환이 4시간 간격보다 잦은 경우 - 1시간마다 주입속도 조정, 매일 드레싱 및 라인교환하는 시간이 포함된다. 6. IV medication에는 IV push medication과 IV piggyback medication이 포함된다. 예) keflin q 6h and GM q 6h는 각각마다 3점이므로 합하면 6점이 된다. 7. 혈액성분제는 적혈구 1단위 Packed cells 1단위 각각에 대해 2점부가 혈소판 6단위 여기에는 혈액확인, 수혈전·후 V/S 측정, 혈액 연결과 속도조절에 소요되는 시간 및 수혈도중 자주 환자 점검하는 시간까지가 포함되어 있다. 8. Non-IV medication up to 12 trips(IV 제외) - 경구투약, 설하(sublingual), 피하주사, 근육주사, 좌약, 안약, 흡입제, eardrops, 연고등 모든류의 투약이 포함된다. - 투약을 위해 환자방에 가는 횟수를 센다. - 3-12회 방문에 대해 2점 부가한다. - 2회 이하는 ADL에서 포함이 되었다.

	-PRN 투약은 환자에게 투여된 경우에만 count 한다. 9. Non-IV medication을 하기위해 환자방을 12회이상 방문했을 경우 4점준다. 주의 : PRN투약은 환자에게 투여한 경우만 count한다.
TREATMENTS/ PROCEDURES	TREATMENTS/PROCEDURES-SIMPLE 1. 간호사 2명이 필요한 Treatments/procedure에는 점수를 2배로 한다. 예)OOB(out of bed) 위해 2명이 필요한 경우 4점을 주고 3명이 필요하면 6점. 2. 다음의 activity들에 대해서는 각각의 경우에 2점 준다. ·Starting IV ·Inserting a foley ·Inserting an NG ·Nursing personnel doing an EKG ·Performing a surgical prep. ·Giving an enema 3. Elastic stockings or ace wraps : 2점 주며 여기에는 매 근무조마다 그것들을 remove and replace하는 시간까지 포 함된 것임. 4. Simple dressing change : 매 2회 교환마다 2점. 5. Tube care : drainage tubes(chest tube, penrose drains, gastrostomy tube 등) 주위의 드레싱 교환을 24시간내 2회 시행하는데 걸리는 시간이 포함된다. trach. care는 포함되지 않는다(respiratory therapy항에 있음) foley care는 2회 시행에 대해 2점. 6. 간호사실에서 시행되는 simple tests(suger & acetone, guaiac, spin hematocrit, specific gravity와 같은):total 6회에 대해 2점 부가. 즉, S & A tid 로 한 경우엔 2점 준다. 7. Lab. studies×6 : 간호사가 검체 채취하여 검사실로 보낸것만 포함시킨다. 다음의 combination 중 24시간 당 총 6건에 대해 점수 부여.

Venipuncture-blood sample

Sputum specimen

Urine specimen

·IV lines(A-ines)으로부터 채취한 혈액검체도 포함.

·채취하는 혈액량이 아니라 lab, study 위한 venipuncture하는 횟수로 계산.

8. ABG×3 : arterial puncture에 의해 채취한 경우에만 포함시킨다.

9. 4회 이하의 세척이나 점적 투여 : 모든 형태의 튜브세척이나 점적투여가 다 포함됨.

10. 억제대 사용엔 억제대를 적용시키는 시간과 주기적으로 순환상태 점검하는 시간이 포함된다.

11. 의자나 stretcher 또는 bedside commode로 옮기는 것을 도와 줄 경우 24시간 동안 3회 행해졌을 때 2점을 준다. 이      것은 단지 transfer만 포함된 것이지 ambulation 보조까지 포함된 것은 아니다. 2명이 시행했을 경우엔 점수를 2배로      준다.

12. 보행과 침대로 돌아가는 것을 한명의 간호사가 1번 시행할때마다 2점 준다. 즉 2명의 간호사가 필요하면 점수를 2배     로 준다.

13. 어떤 이유든지 환자를 동반하여 병동을 15분이상 30분 미만 동안 떠나있을 경우 2점을 준다.

14. 그외 직접간호활동에 요구되는 시간이 15분이상 30분미만일 경우 2점을 줄 수 있다. 이러한 활동들은 반드시 환자간     호계획서에 기록되어 있는 것이어야 한다.

TREATMENTS/PROCEDURES-COMPLEX

1.      흉관삽입

요추천자          보조에 4점 준다.

늑막천자

복수천자

2. 매번의 상처소독에 30분 이상 소요되는 경우에 대해 4점 준다.

3. 단순도뇨를 24시간동안에 4회이상 시행한 경우 4점준다.

4. ROM(active or passive) : 간호사에 의해 3회이하 시행된 경우 4점 준다.

5. 어떤 이유로든 환자를 동반하여 병동을 30분이상 1시간미만 동안 떠나 있어야 할 경우 4점 준다.

6. 30분이상 1시간미만의 시간이 소요된, list에 나와있지 않은 기타의 직접 간호활동에 4점을 주되 반드시 기록에 명시     된 활동이여야 한다.

	7. 원내 다른 간호단위로부터 전동되어온 경우 4점 부가. 이시간에 완전한 간호력 조사와 사정, 간호단위 오리엔테이션, 환자와 보호자 교육등이 포함된 것이다. TREATMENTS/PROCEDURES - SPECIAL 1. 1:1의 직접간호가 어떤 이유에 의해서건 간에 4시간 까지에 대해서는 각 시간당 8점을 계산한다. 즉 1:1의 직접간호가 4시간이상 요구된다면 이 항목을 사용하지 말고 : "continuous care indicator"를 사용하도록 한다. 2. 이 항목은 심장마비(cardiac arrest)가 왔을 경우 사용될 수 있다. 매시간당 각사람당 8점 부가한다. 예) 1명의 간호사 와 1명의 paraprofessianal이 1시간동안 지속된 심정지 간호에 참여했을 경우 시간당 8점×2명이므로 16점이 된다.
RESPIRATORY THERAPY	1. 방법에 관계없이, 산소요법을 할 경우 2점을 계산한다. 방법 : prongs, mask, nasal cannula, collar, face tent, oxyhood 즉, nasal prongs와 face mask 두가지 형태로 동시에 산소투여된 경우에도 2점만 준다. 2. Incentive spirometer q 4h에 대해 2점으로 계산한다. 기침과 심호흡환자에 대해 2점 계산, 둘 모두 시행해줄 경우 4 점으로 계산. incentive spirometer 가 q 4h 미만일 경우나 환자 스스로 시행할 경우엔 점수를 주지 않는다. 3. IPPB나 nebulizer는 간호사에 의해 실시된 경우에만 계산한다. 4. 흡입(suctioning)에는 oral, tracheostomy, naso-tracheal or endortracheal 모두 포함된다.
TEACHING & EMOTIONAL SUPPORT	TEACHING 1. 통상적인 사정(routine assessment), 관찰 및 교육에 할당한 시간이 포함된다. 교육에 대한 점수는 구조화된 교육 (structured instructions)에만 점수를 부여한다. 간호계획서 및 기록에 반드시 남아있어야 한다. 2. 집단교육에 대해서는 집단교육 1시간당 각 환자마다 2점 부가한다. EMOTIONAL SUPPORT 1. Assessment, observation 및 Interaction에 할당된 시간이 포함된다. 환자의 특별한 문제에 대한 정서적 지지를 24시 간중 30분이상 시행했을 경우에만 계산한다. 간호계획서와 기록지에 반드시 기록되어야 한다. 2. 정서적 지지에 대한 최고점수는 10점이다. 3. 이 항목 점수계산은 부가적으로 하지 않는다. 예) 4+4+10=18가 같이 더할 수 없다. 즉, 이 항목의 4가지 factor들 중에서 하나만 택하여 점수를 준다. CONTINUOUS 1. 1:1 또는 그 이상의 간호가 요구되는환자. 2. 이 항목을 택했을 경우 다른항을 어느 하나도 더할 필요가 없다.