【별지 제2호 서식】

요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황
【간호등급】
○ 적용구분 : 년 분기적용( 년 월 ～ 년 월) ○ 요양기관명(기호) : ( ), (의료취약지역 표시) ○ 일반병동 간호관리료 등급 : 건강보험 등급, 의료급여 등급 ○ 일반병동 병상수(3개월 평균) : 병상 ○ 일반병동 간호사수(3개월 평균) : 명 ○ 병상수 대 간호사수 비 : %(소수점 2자리이하 절사) ○ 정신과 폐쇄병동 적용여부 : 적용(또는 미적용) ○ 지역 구분 : 서울(또는 서울지역외) ○ 접수내역 - 포탈접수번호 : - 접수일자 : - 개 설 자 : - 주민번호 : - 전화번호 :
입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

【별지제2호의 2서식】

【병상수 현황】
- 병동구분(일반, 특수) / - 병동별 월별(15일 기준) / - 허가 / 운영병상수
구분	병동별	년 월 15일자 기준			년 월 15일자 기준		년 월 15일자 기준
		허가병상수		운영병상수	허가병상수	운영병상수	허가병상수	운영병상수
일반 병동	001 병동
	002 병동
	003 병동
	등
소계
특수 병동	분만실
	신생아실
	수술실
	등
소계
합계
- 적용 병상수 : 월+ 월+ 월 = /3 = 병상(3개월 평균) : 소수점 2자리수 반올림
작성요령 ○ 병동구분별 / 병동별 / 허가병상수 및 운영병상수 자동생성 ○ 일반병동 소계중 월별 허가병동 및 운영병상중 큰병상을 자동적용 ○ 각월의 병상수(3개월)의 3개월 평균값 산출(소수점 3자리수에서 반올림)

【별지 제2호의 3 서식】

【간호사수 현황】
구분	병동별 (진료과)	년 월 15일자 기준								년 월 15일자 기준							년 월 15일자 기준
		산정인원								산정인원							산정인원
		수간호사	간호사		임시직					수간호사	간호사	임시직					수간호사	간호사	임시직
					소계	40 시간이상	30 ～40 시간미만	20 ～30 시간미만	출산휴가 대체			소계	40 시간이상	30 ～40 시간미만	20 ～30 시간미만	출산휴가 대체			소계	40 시간이상	30 ～39 시간	20 ～29 시간	출산휴가 대체
일반 병동	001병동
	002병동
	003병동
	등
소계
특수 병동	정신과 폐쇄병동
	신생아실
	수술실
	등
소계
합계
- 간호사 근무현황(산정대상 간호사만 산정) ※ 예) 2007년 2/4분기적용(2007년 1월～2007년 3월) - 적용 간호사수 : 월+ 월+ 월 = /3 = 병상(3개월 평균) : 소수점 2자리수 반올림
작성요령 ○ 기존 심평원에서 구축한 병원별 간호사 인력현황 DB를 연계시켜 분기별로 매월15일 현재 근무중인 간호사 일반현황을 적용 ○ 병동구분별 / 병동별 / 간호사수 현황에 숫자가 자동생성 ○ 각월의 병동별 간호사수(3개월)의 3개월 평균값 산출(소수점 3자리수에서 반올림) ※일반병동 간호사수만 적용

【별지 제2호의 4서식】

【병동별 근무간호사 현황】
일반병동	직종	직책	성명	산정여부			임시직 인원
				월	월	월	월	월	월
							인원수	인원수	인원수
001병동	정규직	수간호사
		책임간호사
		간호사
	임시직 (40시간이상)
	임시직 (30～40시간미만)
	임시직 (20～30시간미만)
	임시직 (출산휴가 대체)
소계
002병동	정규직	수간호사
		책임간호사
		간호사
	임시직 (40시간이상)
	임시직 (30～40시간미만)
	임시직 (20～30시간미만)
	임시직 (출산휴가 대체)
소계
003병동	정규직	수간호사
		책임간호사
		간호사
	임시직 (40시간이상)
	임시직 (30～40시간미만)
	임시직 (20～30시간미만)
	임시직 (출산휴가 대체)
소계
합계
작성요령(자동생성) ○ 병동구분별 / 병동별 / 간호사성명이 월별로 “Ｏ, Ｘ”처리 ○ 비고란 : 휴가구분(출산, 육아, 연수, 파견, 병가, 기타), 타병동에서 전출․전입일, 입사일등 기재

【별지 제3호 서식】(앞면)

요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서
요양기관명			요양기관기호
소 재 지			담당자 성명		전화번호
허가병상	일반병동( ) / 적용일자( )			특수병동( ) / 적용일자( )
폐쇄병동	1. 적용 □	2. 미적용 □		적용분기 ( 년 분기)

① 연번	② 병동구분 ※	③ 병동코드 ※	④ 병동명 ※	운영병상수 ※	⑧ 적용일자(from) ※	⑨ 적용일자(to) ※
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
입원환자 간호관리료 차등제 관련 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’ 란은 반드시 기재하여야 합니다.

【서식3】(뒷면)

【 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서 작성요령】

① 허가병가수 : 일반병동 / 특수병동에 대한 병상수 및 각각의 적용일자는 요양기관개설신고필증상의 변경일을 8자리 숫자로 기재 또는 입력 (예 : 20061231)

② 일반병동 입원환자 간호관리료 차등제 산정시 정신과 폐쇄병동(정신보건법에 의한 정신보건의료시설 중) 병상수 제외여부 : (신설: 20080701)

- 정신과 폐쇄병동 적용여부 : 1. 적용, 2. 미적용 (코드입력 또는 □에 √표시함.)

③ 병동코드 : 001, 002, 003, 004등으로 연번기재 또는 입력

④ 병동명 : 병원별 병동명칭(예 : 31병동, 진달래병동 등)

※ 특수병동의 경우 :

010. 분만실, 020. 신생아실, 030. 수술실, 040. 회복실, 050. 중환자실(051 성인․소아, 052 신생아, 053 기타), 060. 인공신장실, 070. 무균치료실, 080. 격리병실, 090. 물리치료실, 100. 강내치료실, 110. 방사선옥소입원치료실, 120. 낮병동, 130. 폐쇄병동(정신보건법에 의한 정신보건의료시설 중), 140. 응급실

⑤ 운영병상수 : 병원에서 실제 운영중인 운영병상수를 각각 기재 또는 입력

적용일자(from) : 요양기관개설신고필증상의 변경일, 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

적용일자(to) : 요양기관개설신고필증상의 변경일 전일, 8자리 숫자로 입력(예 : 99991231)

【별지 제4호 서식】(앞면)

요양기관 간호인력 일반현황 통보서
요양기관기호			요양기관명
소 재 지						전화번호
근무시간※	1. 주/44시간( ) 2. 주/40시간( )	①적용 일자			담당자 성명

② 연 번	③ 주 민 번 호 ※	④ 적 용 일 자 ※	⑤ 직 종 구 분 ※	⑥ 직책 ※	⑦ 성 명 ※	⑧ 면 허 번 호 ※	⑨ 취득일자 ※	⑩ 입 사 일 자 ※	⑪ 퇴 사 일 자 ※	휴가			병동			⑱ 간호 등급 적용 여부 ※	출산대체
										⑫ 구 분 ※	⑬ 적 용 일 자 (fr om) ※	⑭ 적 용 일 자 (to) ※	⑮ 병동 구분 병동 코드 ※	⑯ 적 용 일 자 (from) ※	⑰ 적 용 일 자 (to) ※
																	출산휴가자				대체 기간
																					적 용 일 자 (from) ※	적용일자 (to) ※
																	성명 ※		주민번호 ※
1	-
2	-
3	-
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5	-
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9	-
10	-
입원환자 간호관리료 차등제 관련 간호인력 일반현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’ 란은 반드시 기재하여야 합니다.

【별지 제4호 서식】(뒷면)

【 요양기관 간호인력 일반현황 작성요령】

① 적용일자 : 근무시간이 변경된 경우 적용일자 기재

② 연번 :

③ 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

④ 적용일자 : 직종구분, 직책, 간호등급 적용여부 변경시 적용일자 기재

⑤ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.정규직, 2.임시직(40시간이상),

3.임시직(30～40시간미만), 4.임시직(20～30시간미만)

⑥ 직책(코드번호로 기재 또는 선택) :

01. 부원장, 02. 이사, 03. 부장, 04. 과장(팀장, 감독)

05, 수간호사, 06. 책임간호사 07. 부책임간호사, 08. 간호사

⑦ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동)

⑧ 면허번호 : 띄어쓰기 없이 아라비아숫자로 기재

⑨ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20081231)

⑩ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20081231)

⑪ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20081231)

⑫ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01. 출산, 02. 육아, 03, 연수, 04. 파견, 05 병가

06. 기타(일반휴직 등)

⑬ 적용일자(from) : “휴가시작일” 8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20081231)

⑭ 적용일자(to) : “휴가종료일” 8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20081231)

⑮ 병동구분, 병동코드 : 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서상의 ②병동구분, ③병동코드를 기재 또는 입력(예 : 1001_일반병동의 001병동코드, 2010_특수병동의 분만실)

⑯ 병동별 근무 적용일자(from) : 8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20081231)

⑰ 병동별 근무 적용일자(to) : 8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 99991231)

⑱ 간호등급적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1. 적용, 2. 미적용

출산휴가자의 대체 간호사 신고 : 간호사 신고와 동일하게 연번 ②번부터 ⑱번까지 기재  및 입력 후, 번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

(별지 제6호 서식)  (앞면)

요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서
요양기관명																			요양기관 기호
소재지																			작성자 성명										전화번호
적용구분			년 분기적용
간호인력			① 등급								등급				의사인력			⑧ 등급																등급
			② 병상수 (3개월 평균)								병상							⑨ 병상수 (3개월 평균)																병상
			③ 간호사수 (3개월 평균)								명							⑩ 의사수 (3개월 평균)																명
			④ 간호조무사수 (3개월 평균)								명							병상수 대 의사수 ⑨/⑩
			⑤ 병상수 대 간호인력수 ②/(③+④)															⑫ 7개과목 전문의수 (3개월 평균)																명
			⑥ 병상수 대 간호사수 ②/③															⑬ 7개과목 전문의수 대 의사수 ⑫/
			⑦ 간호사수 대 간호인력수 ③/(③+④)
【병상수 현황】
구분							년 월 (15일자 기준)						년 월 (15일자 기준)													년 월 (15일자 기준)
신고병상수
⑮ 운영병상수
【병동별 병상운영 현황】
⑯ 병동구분						⑰ 병동코드			⑱ 병동명								⑲ 운영병상수					⑳ 적용일자(from)								적용일자(to)
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분		※ 직책 구분	성명			주민등록번호		면허 (자격) 번호		취득 일자		입사 일자		퇴사 일자		병동										휴가							적용 구분
																		※ 병동구분 병동코드			최초 근무일자				최종 근무일자			※구분			시작 일자		종료 일자
【의사인력 현황】
연번	※ 근무 형태				성명			주민등록번호		※ 면허 종별		면허 번호		면허 취득 일자		※ 자격 종별		자격 번호		자격 취득 일자			입사 일자				퇴사 일자	휴가							재직일수
																												※ 구분			시작 일자		종료 일자
요양병원입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야합니다.

주2) 【병동별 병상운영 현황】,【간호인력 현황】 및 【의사인력 현황】의 기재란이 부족한 경우는 별지를 활용하시기 바랍니다.

주3) 「요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서」 작성․제출은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.

(별지 제6호 서식)  (뒷면)

요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령

① 간호인력 등급 : 병상수 대 간호인력수 비(⑤)와 병상수 대 간호사수(⑥)에 따른 해당 등급을 기재

② ⑨ 병상수 (3개월 평균) : 각월 15일자의 신고병상수(⑭)와 운영병상수(⑮)중 많은 병상수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림)

③ 간호사수 (3개월 평균), ④ 간호조무사수 (3개월 평균) : 인공신장실, 중환자실, 물리치료실을 제외한 병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수, 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 임시직 간호사중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 20~29시간인 근무자의 경우 0.4인, 30~39시간 근무자는 0.6인, 40시간 이상 근무자는 0.8인으로 산정하며, 「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 각각 0.5인, 0.7인, 0.9인으로 산정 함. 다만, 임시직간호사를 고용하는 경우, 정규직 간호사 의무고용비율은 100분의 50으로 하며, 임시직 조무사(시간제, 계약직 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정 함 (임시직 조무사수 × 0.6666667)

⑤ 병상수 대 간호인력수 :  ②/(③+④) (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 병상수 대 간호사수 : ②/③ (소수점 3자리 이하 절사)

⑦ 간호사수 대 간호인력수 :  ③/(③+④)  (소수점 3자리 이하 절사)

⑧ 의사등급 : 병상수 대 의사수 비(⑪)와 7개과목 전문의수 대 의사수 비(⑬)에 따른 해당 등급을 기재

⑩ 의사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별  재직일수의 합 / 해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

⑪ 병상수 대 의사수 :  ⑨/⑩  (소수점 3자리 이하 절사)

⑫  7개과목 전문의수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 7개 과목 전문의 (내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과)별 재직일수 합 / 해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

⑬ 7개과목 전문의수 대 의사수 비 :  ⑫/⑩ (소수점 3자리 이하 절사)

⑭ 신고병상수 : 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 전체 병상수 중 중환자실, 물리치료실, 인공신장실을 제외한 병상수를 기재

⑮ 운영병상수 : 실제 운영 중인 병상수를 기재 또는 입력

⑯ 병동구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 1.일반, 2.특수, 9.기타

병동코드 : 001, 002, 003, 004 등으로 연번기재 또는 입력

병동명 : 병동별 명칭 (예 : 31병동, 진달래병동 등)

※ 특수병동명 코드의 경우 : 010.분만실, 020.신생아실, 030.수술실, 040.회복실, 051.성인․소아 중환자실, 052.신생아 중환자실, 060.인공신장실, 070.무균치료실, 080.격리병실, 090.물리치료실, 100.강내치료실, 110.방사선옥소입원치료실, 120.낮병동, 130.정신과 폐쇄병동, 140.응급실

운영병상수 : 실제 운영 중인 병상수를 각각 기재 또는 입력

적용일자 (from) : 의료기관개설신고필(허가)증상의 변경일, 8자리 숫자로 기재 또는 입력 (예 : 20061231)

적용일자 (to) : 의료기관개설신고필(허가)증상의 변경일 전일, 8자리 숫자로 기재 또는 입력 (예 : 99991231)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.임시직(40시간이상), 03.임시직(30~40시간미만), 04.임시직(20~30시간미만), 05.임시직(출산휴가자 대체)

직책구분 (간호사의 경우에만 코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 또는 선택 (예 : 1001-일반병동의 001병동코드,  2010-특수병동의 분만실, 9001-기타 행정)

휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03,연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근,  02.시간제, 03.기간제

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.치과의사, 03.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨기과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.산업의학과, 26.예방의학과, 50.구강외과, 180.한방내과 등

휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외