【별 지】표 준 서 식

※ 각 서식은 해당 의료기관의 실정에 맞게 적용하여 운용할 수 있습니다.

○ 별지 제 1호 서식

문 의 일 지

담당자	상급자

200  년    월    일 (   요일)

번호	투약번호/병록번호 or 병동/병록번호	문의방법	문의내용	답변내용	문의자(Q)	답변자(A)
1		전화, 전산, 문의일지,기타( )
2		전화, 전산, 문의일지,기타( )
3		전화, 전산, 문의일지,기타( )
4		전화, 전산, 문의일지,기타( )
5		전화, 전산, 문의일지,기타( )
6		전화, 전산, 문의일지,기타( )
7		전화, 전산, 문의일지,기타( )
8		전화, 전산, 문의일지,기타( )
9		전화, 전산, 문의일지,기타( )
10		전화, 전산, 문의일지,기타( )
11		전화, 전산, 문의일지,기타( )

○ 별지 제 2호 서식

감  사  일  지

담당자	상급자

200   년   월  일 (  요일)

번호	투약번호/병록번호 or 병동/병록번호	처방내용 (약품명, 수량)	오류내용 (약품명, 수량)	조제자	감사자	기타
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

○ 별지 제 3호 서식

투약 문의 일지

담당자	상급자

200   년   월   일 (  요일)

번호	투약일자	투약/병록번호 병동/병록번호	문의자	문의자 유형	문의방법	답변자	문의내용	답변 및 처리내용
1	200 . .			간호사, 의사, 환자, 보호자	전화, 전산, 기타 ( )
2	200 . .			간호사, 의사, 환자, 보호자	전화, 전산, 기타 ( )
3	200 . .			간호사, 의사, 환자, 보호자	전화, 전산, 기타 ( )
4	200 . .			간호사, 의사, 환자, 보호자	전화, 전산, 기타 ( )
5	200 . .			간호사, 의사, 환자, 보호자	전화, 전산, 기타 ( )

○ 별지 제 4호 서식

Medication error 보고서

상급자	협조결재자	부서장	병원장

보고일							부서명
조제자							감사자
발견자							보고자
M.E. 유형	처방오류( )			약품오류( )		함량오류( )					제형오류( )		계수/계량오류( )
	누락오류( )			투약오류( )		복용오류( )					투여경로오류( )		기타( )
환자 관련 사항
	환자명				환자 등록번호 / 투약번호
	투약일				복용 여부			복용( ) 미복용( )
	진료과/병동				진료의사
	처방구분	입 원 ( ) /							정규( ) 추가( ) 긴급( )
처방 관련 사항
		퇴 원 ( ) /							정규( ) 추가( )
		외 래 ( )
		응급실 ( ) /							긴급( ) 퇴원( )
	발생시간	정규근무 중( ) evening( ) 야간( ) 휴일당직( )
	처방내용 (여러 종류의 처방이 있을 경우 문제가 된 처방내용만 쓰세요)
구분	Level 0 ( ) Level 1 ( ) Level 2 ( ) Level 3 ( )
오류 내용
환자 상태
조치 사항
원인 분석
대책 수립

* 처방전 사본 및 관련자료 사본 각 1부씩 첨부

○ 별지 제 5호 서식

[별지 제21의2호서식]: 마약류관리에 관한 법률 시행령 제12조의2제2호의 규정

의료용마약류저장시설 점검부

연번	일시	점검내용	이상유무	점검자	서명 또는 인

297mm×210mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

○ 별지 제 6호 서식

복 약 상 담 기 록 지

실시일자	200 년 월 일		진료과
상담대상	대상 구분	( )입원 ( )퇴원 ( )외래원내투약환자	주치의
	성명 및 등록번호	(등록번호: )
	연령 및 성별	세 ( M / F )	진단명
	기초자료 (labs,allergy 등)
의뢰내용	의뢰 약물	( )처방약물모두 ( )와파린 ( )흡입기 ( )항암화학요법 ( )항결핵제 ( )기타약물:
	의뢰 항목	( )모든사항 ( )효능 ( )복용법 ( )부작용 ( )주의사항 ( )기타
	의사소견	( )처음 약을 복용하는 경우 ( )복약순응도가 낮은 경우 ( )환자가 알고자 하는 경우 ( )특별한 용법지시가 있는 경우 ( )기타:
상담내용	상담 약물 (처방전별첨)		상담약사
	주요상담내용 & 경과기록(SOAP)
	상담소견 (특이사항 포함)
환자 이해도	( )환자가 잘 이해함 ( )재상담이 필요함 ( )기타소견: