2012년 간호관리연수 참가신청서

병원간호사회

프로그램 명		2012 Nurse Leadership Development Program
성 명	한글		주민등록번호
	영문		면 허 번 호
병원명	한글
	영문
근무부서	한글		직 위	한글
	영문			영문
병원주소	한글			(우)
	영문			(Zip Code)
병원전화번 호	직통		Fax
자택주소				(우)
자택전화번 호			핸드폰
e-mail
여 권 (유 ‧ 무)	여권 번호		여권만료일
미국비자 (유 ‧ 무)	비자 번호		비자만료일

※ 개인 일정으로 항공편을 이용하실 경우 본회에 미리 알려주시기 바라며, 항공권을 일찍 예매하시면       저렴하게 구입하실 수 있습니다.

※ 연수 후 선택사양으로 진행할 프로그램 (2011년은 뉴욕·워싱턴·나이아가라 여행(3일) 진행)참여할       의사가 있으십니까?     예(    )      아니오(    )

※ 문의사항 - 이영근 학술팀장 (02-2261-1711, 1713)

※ 신청서 접수 - Fax: 02-2261-1715, e-mail: yglee@khna.or.kr

2012.    .     .   신청인