2014년 임상간호포럼 참가신청서

병원간호사회

프로그램 명		2014 Nursing Forum
성 명	한글		주민등록번호
	영문		면 허 번 호
병원명	한글
	영문
근무부서	한글		직 위	한글
	영문			영문
병원주소	한글			(우)
	영문			(Zip Code)
병원전화번 호	직통		Fax
자택주소				(우)
자택전화번 호			핸드폰
e-mail
여 권 (유 ‧ 무)	여권 번호		여권만료일
미국비자 (유 ‧ 무)	비자 번호		비자만료일

※ 미국 비자 미소지자는 ESTA(미국 입국허가서) 신청비용으로 20,000원이 추가됨

(ESTA를 본인이 직접 받으신 경우는 해당 없습니다.)

※ 개인 일정으로 항공편을 이용하실 경우 본회에 미리 알려주시기 바랍니다.

※ 연수와 연결하여 여행 프로그램 참가 확인

기 간	일 자	참석여부 (○, ×)	장 소
연수 중 주말	6. 7(토)∼ 8(일)		시카고 주변 (리스타워, 밀레니엄파크, 위스컨신 주 밀워키, 시카고 리버 등)
연수 후 3일	6.11(수)∼13(금)		미 동부 (뉴욕, 워싱턴, 나이아가라 등)

※ 문의사항 - 조유미 학술팀장 (02-2261-1713)

※ 신청서 접수 - Fax: 02-2261-1715, e-mail: ymc@khna.or.kr

2014.    .     .   신청인