<서식 2>

공 적 조 서 (개인)

(1)성명
(2)주민등록번호
(3)국적
(4)주소
(5)직업	(6)소속
(7)직위	(8)등급(직급, 계급)			(9)근무기간
(10)공적요지 (50자 내외)
추천인
(11)소속			(12)직위
(13)직급			(14)성명
위의 기록이 틀림없음을 확인 합니다. 2010년 월 일 추천인 성명 직인

주 요 사 회 공 헌 실 적
(15)연월일	(16) 이력	(17)연월일	(18) 이력
당 해 연 도 사 회 공 헌 기 부 액
총
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
(19)연월일	(20) 내용	(21)연월일	(22) 내용
(23) 공 적 사 항 (상세히 기술)