상급병실료 개편에 따른 수가개정 관련 Q&A

(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 보건복지부 고시 제2014-131호, -141호 관련, 2014.9.1.적용)

▣ 제도 운영

연번

질의

답변

1

‘14.9.1.시행 상급병실료 제도개편에 따른 건강보험 수가․급여기준 적용 상 주요 변경 내용은?

[제도개선]

-상급병상 4․5인실에 대해 건강보험을 적용

-일반병상 비율은 총병상수의 50%(종합병원이상은 70%)하고, 기본입원료(최저입원료)*를 산정하는 일반병상은 총 병상수의 50%까지 확보

-일반병상의 기준은 6인실에서 4인실까지로 변경

-상급종합병원 4인실 입원료의 본인부담률은 30%로 적용

-상급종합병원의 1인실(특실 포함) 입원료는 보험급여 적용제외(단, 격리병실 입원대상이나 격리병실이 없어 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 고시하는 경우는 보험급여)

*「건강보험 급여․비급여 목록표 및 급여

상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료

「가2가. 기본입원료」임

[수가 및 급여기준 개정]

-4인실과 5인실 입원료 수가 신설

-격리실 수가 구분 및 조정(일반․음압, 1인용․다인용) 및 격리실 급여기준 확대

-신생아실입원료, 모자동실입원료, 신생아모유수유관리료, 낮병동입원료 수가 인상

-중환자실, 격리실 등 특수병상은 입원료 체감제 적용 제외

2

상급종합병원의 1인실(특실 포함)을 보험급여 적용제외한다는 의미가 1인실 입원료 전액을 환자에게 부담시킬 수 있다는 것인지?

‘14.9.1.부터 상급종합병원의 1인실(특실포함) 입원료는 환자가 전액 비급여로 부담하고, 건강보험으로 청구할 수 없음. 다만, 격리병실 입원대상자가 격리병실이 없어 1인실에 불가피하게 입원하는 경우에는 일반격리실(1인용) 입원료를 청구할 수 있음. (이 경우 상급병실료 차액은 부과할 수 없음)

3

상급종합병원의 특수병상 1인실(특실 포함)에 입원한 경우도 보험급여가 제외 되는 것인지?

특수병상(중환자실, 격리실, 무균치료실, 신생아실 등)의 1인실은 현행과 동일하게 건강보험 적용하여야 함

예시) 중환자실 1인실 입원 시 중환자실입원료 보험급여로 적용

4

상급종합병원 4인실에 입원하는 경우의 본인일부부담률 적용은?

상급종합병원 4인실에 입원하는 경우 4인실입원료에 대해서만 본인일부부담률 30%를 적용하며 그 외 진료비 본인부담은 기존과 동일함

예시) 상급종합병원

구분	4인실 입원료	그 외 진료비
본인일부부담률	30%	20%

5

본인일부부담 면제 및 경감 대상자가 상급종합병원 4인실에 입원한 경우 본인일부부담률은?

본인일부부담 면제 및 경감 대상자가 상급종합병원 4인실에 입원한 경우 본인일부부담률은 ’14.9.1. 이전과 동일하게 적용함.

예시) 상급종합병원

구분	4인실 입원료	그외진료비
본인일부 부담률	중증질환 5%, 희귀난치질환 10% 자연분만 및 신생아 면제 6세미만 10%

6

요양병원도 상급병실료 제도

개편에 따른 4․5인실 입원료수가 등이 적용되는지?

요양병원은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2 제4호 나목의 규정에 따라 기존대로 5인 이하 입원 병상에 상급병실료(고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용)를 부과할 수 있음.

또한, 요양병원은「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 고시」제3편이 적용되기 때문에, 제1편의 개정 규정(4인실 및 5인실 입원료 신설 등)은 적용되지 아니함.

▣ 자원 관리

연번

질의

답변

1

일반병상에는 어떤 병상들이 포함되는지?

4인실 입원료, 5인실 입원료, 기본 입원료(최저입원료)를 산정하는 병상이 포함됨

2

모든 요양기관이 국민건강보험법 시행규칙 개정에 따른 변경된 요양기관 현황(변경)신고 서식으로 새롭게 신고하여야 하는지?

입원병상을 운영하는 모든 요양기관은 변경된 요양기관 현황신고 서식에 따라 새롭게 현황 신고를 하여야 함.

※ 서식 변경사항

구분	현행	변경
일반입원실/정신과폐쇄	상급,일반	상급(1·2·3인실) 일반(4인실,5인실,·6인실이상)
격리병실	음압공조,음압기계,비음압	음압공조(1인,2인이상) 음압기계(1인,2인이상) 비음압(1인,2인이상)
무균치료실	구분없음	1인,2인이상

3

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 부칙(보건복지부령 제30호, 2010.12.23) 제3조(일반병상 확보비율에 따른 경과조치)에 따라 현재 일반병상을 65%로 운영하는 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 ‘14.9.1.이후 병상수 등 현황 신고는 어떻게 해야 하는지?

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2제4호가목(1)(나)규정에 따른 일반병상 확보 비율 이상을 유지하여야 하므로, ‘14.9.1. 이전의 규정(부칙 경과조치 포함)에 따라 일반병상을 65% 운영하는 종합병원의 경우에는 기본입원료(최저입원료)*를 산정하는 일반병상을 총 병상(특수병상 제외, 이하 같음)의 50% 이상 확보하여야 함.

예시)

‘14.9.1.이전 병상현황		‘14.9.1.이후 신고방법
		예시구분	예1)	예2)
총병상	100	총병상	100	100
상급병상	35	1·2·3인실 병상	35	35
일반병상	65	4․5인실 병상	15	-
		6인실 이상* 병상	50	65

*「건강보험 급여․비급여 목록표 및 급여

상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료

「가2가. 기본입원료」임

4

‘14.9.1.이후 병상수를 늘리는 경우 일반병상 확보비율 적용은?

병상수를 늘리는 경우에도 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호 가목(1) 및 (2)에 따른 일반병상 비율을 확보하여야 함. 특히 동 규칙 부칙(보건복지부령 제30호, 2010.12.23.) 제3조 제2항 각호에 해당하는 종합병원의 경우에는 늘어나는 병상 중 70%를 일반병상으로 확보하여야 하고, 최종적으로 전체 병상 중 50% 이상을 기본입원료(최저입원료)*만 산정하는 병상으로 하여야 함.

*「건강보험 급여․비급여 목록표 및 급여

상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료

「가2가. 기본입원료」임

5

‘14.9.1.이후 신규 개설하는 요양기관의 경우 일반병상 확보비율 적용은?

신규 개설하는 경우에도 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호 가목(1) 및 (2)에 따른 일반병상 비율을 확보하여야 함. 따라서 10병상 초과인 의원급 및 병원급 요양기관(종합병원, 상급종합병원 제외)을 개설하는 경우 기본입원료만 산정하는 병상을 총 병상의 50% 이상 확보하여야하며, 종합병원(상급종합병원 포함)을 개설하는 경우는 일반병상을 총 병상의 70% 이상 확보하고, 그 중에서도 기본입원료만 산정하는 병상은 총 병상의 50% 이상 확보하여야 함.

6

격리병상으로만 운영하는 격리병실(음암공조, 음압기계, 비음압)의 현황신고는?

격리병상으로만 운영하는 경우 해당 격리병실(음압공조, 음압기계, 비음압)로 신고하여야 함

7

하나의 병상을 격리실 또는 일반병실의 병상으로 이용할 경우 현황 신고는?

일반병동의 병상으로 신고하여야 함.

단, 음압 공조 격리병상의 경우, 일반병동 병상에서 제외 후 음압공조 격리병상에 신고하여야 하며, 일반병상 확보비율 산정 시에는 포함함.

8

급여가 적용되지 않는 상급종합병원의 1인실(특실 포함)이 일반병상 확보비율 계산 시 포함 되는지?

상급종합병원 1인실(특실 포함) 병상은 상급병상에 해당되므로 일반병상 확보비율 산정에 포함됨

9

일반병상 비율 또는 기본입원료를 산정하는 일반병상 비율은 허가 또는 신고 병상수 기준인지, 아니면 운영 병상수 기준인지?

「국민건강보험법」 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 허가 또는 신고 병상수를 기준으로 함. 실제 운영 병상수가 변경된 경우에는 관할 지자체 및 건강보험심사평가원 등에 즉시 변경 신고를 하여야 함.

▣ 수가 산정

연번	질의	답변
1	입원병상 현황신고(4․5인실 등 인실별 병상 수 등)를 하지 않은 경우에 입원료 산정은?	「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시」에 따라 4인실 및 5인실 입원료를 산정하기 위해서는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목(1)또는(2)에서 정한 일반병상 확보 비율 이상을 확보하고, 이를 요양기관 현황 신고에 따라 신고하여야 함. 현황 신고를 하지 않는 경우는 모든 병상에 대해 기본입원료(최저입원료)만 인정되며, 4‧ 5인실 및 상급병실료 차액도 산정할 수 없음.
2	정신보건법에 의한 정신보건의료시설의 폐쇄병동도 4․5인실 입원료 수가를 산정할 수 있는지?	4․5인실 입원병상 현황을 신고하고, 4․5인실 병상에 입원한 경우에 한하여 각각의 입원료를 산정할 수 있음.
3	‘14.9.1.이후 입원환자 간호관리료 차등제 계산 시 일반병동의 병상에서 제외되는 병상은?	응급실, 신생아실, 분만실, 회복실, 중환자실, 격리실, 무균치료실, 인공신장실, 납차폐특수치료실, 낮병동 등을 제외한 병상이며, 이 때 별도의 병동으로 구분․운영하지 않는 격리실, 무균치료실, 납차폐특수치료실 등은 일반병동의 병상으로 봄. 다만, 「정신보건법」에 의한 정신보건의료시설 중 폐쇄병동의 경우 일반병동의 병상에서 제외할 수 있음
4	4․5인실 입원료에도 입원환자 간호관리료 차등제가 적용되는지?	4․5인실도 일반병동의 병상에 해당되므로 간호관리료 차등제를 적용함.
5	요양기관에서 1~3인실을 일반병상으로 운영할 경우 입원료 산정 방법은?	요양기관이 법령에 따른 일반병상 의무 확보 비율을 충족하지 못해 1~3인실 중 일부를 일반병상으로 운영하는 경우에는 해당 비율을 충족할 수 있도록 신고 후 입원료를 산정하여야 함(예를 들어, 총 병상수의 50%를 기본입원료를 산정하는 병상으로 운영해야 하나 이 기준을 충족하지 못한 경우는 50%를 충족하는 범위 까지 1~3인실에 대해 기본입원료를 산정해야 함) 요양기관이 법령에 따른 일반병상 의무 확보 비율을 충족했음에도 병원 자율적으로 1~3인실을 일반병상으로 운영하고자 하는 경우에는 해당 병상에 대해 4인실 입원료, 5인실 입원료, 기본입원료 중 병원 여건에 따라 신고 후산정할 수 있음.
6	음압격리실 입원료는 반드시 신고해야만 산정할 수 있는지?	음압격리실의 경우 별도 시설기준이 필요하기 때문에 반드시 신고하여야 하고, 음압격리실 입원료 급여기준(고시 제2014-141호)의 대상, 기준 및 시설을 모두 충족한 경우에만 음압격리실입원료를 산정할 수 있음. 음압격리실에 격리환자가 아닌 일반환자가 입원할 경우 음압격리실 입원료를 산정할 수 없음.
7	양압격리실 및 음압기계격리실은 어떻게 산정하는지?	양압격리실 및 음압기계격리실은 일반격리실 입원료로 산정함
8	음압격리실 시설기준을 충족하지 못하는 격리실에 격리 치료가 이루어진 경우 입원료 산정은?	음압격리실의 시설기준을 충족하지 못하는 경우는 음압격리실 입원료를 산정할 수 없고 일반격리실입원료로 산정하여야 함.
9	음압격리실입원이 필요한 환자를 일반격리실에 격리하여 치료할 수 있는지?	음압격리실 입원이 필요한 환자는 음압격리실에 격리하여 치료하여야 하나 부득이 일반격리실에 격리하여 치료한 경우에는 일반격리실입원료를 산정함
10	정신보건법에 의한 정신보건의료시설의 폐쇄병동도 4․5인실 입원료 수가를 산정할 수 있는지?	4․5인실 입원병상 현황을 신고하고, 4․5인실 병상에 입원한 경우에 한하여 각각의 입원료를 산정할 수 있음.
11	3인실 이하 병상(상급병상)으로 신고된 경우, 입원료 산정방법은?	상급병상으로 신고된 병상에 입원한 경우에는 기본입원료(최저입원료)*를 건강보험으로 산정하며, 상급병실료 차액을 환자가 부담함(비급여). 다만, 상급종합병원 상급병상 중 1인실(특실 포함)은 환자가 전액 비급여 부담함 *「건강보험 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 「가2가. 기본입원료」임

▣ 청구 방법

연번

질의

답변

1

요양급여비용청구 시 상급종합병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 입원료는 어떻게 기재 하는지?

비급여코드[AB900(한방 15900)]를 이용하여 1인실(특실 포함)을 이용한 일수만큼 일투 및 총투를 기재하고, 금액은 0원으로 산정하여 기재함.

2

상급종합병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 특정내역기재란에 어떻게 기재 하는지?

상급종합병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 비급여코드(AB900, 한방 15900)를 기재하는 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내역)”란에 입원기간 From/To를 기재

▸기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd

▸상급종합병원 1인실 입원시 작성예시

(예시1)입원기간: 2014.9.1.~9.4.

⇒ 작성: JX999  20140901/20140904

(예시2)입원기간: 2014.9.10.~9.15.

⇒ 작성: JX999  20140910/20140915

구분코드	특정내역	특정내역 기재형식	설명
JX999	기타내역	X(700)	특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호)단위의 기타내역에 기재 -평문(FreeText) *영문(700자),한글(350자)

3

상급종합병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 내원일수 및 요양일수는 어떻게 기재하여야 하는지?

내원일수 및 요양일수는 1인실(특실 포함)에 입원한 일수를 포함하여 기재함

4

상급종합병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 입원 16일째부터 적용하는 입원료 체감제는 어떻게 산정 하는지?

입원료 체감제 적용 시 1인실(특실 포함)에 입원한 경우도 입원일수에 포함하여 적용함

예시) A요양기관(상급종합병원, 일반병상 확보비율 70%)

입원기간: 9/1~9/20 (20일간 입원)

입원기간
9/1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1인실				4인실								기본병실(6인실)

입원료 산정내역
급여	비급여
4인실 입원료 8일	1인실 입원료 4일
기본입원료 3일
기본입원료 × 90% 4일
계 15일	계 4일

진료내역
줄번호	항	목	코드(분류)	단가	일투	총투	금액
0001	02	99	AB900	0	1	4	0
0002	02	01	AB140	57,490	1	8	459,920
0003	02	01	AB100	35,930	1	3	107,790
0004	02	01	AB100800	32,340	1	4	129,360

* 입원료 단입제 퇴원시 적용함.

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1)2	0001	JX999	주2)20140901/20140904

주1) 줄번호 단위

주2) JX999: 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 입원기간 From/To를 기재

(기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd)