2015년 간호관리연수 참가신청서

병원간호사회

프로그램 명		2015 간호관리연수
성 명	한글		주민등록번호
	영문		면 허 번 호
병원명	한글
	영문
근무부서	한글		직 위	한글
	영문			영문
병원주소	한글			(우)
	영문			(Zip Code)
병원전화번 호	직통		Fax
자택주소				(우)
자택전화번 호			핸드폰
e-mail
여 권 (유 ‧ 무)	여권 번호		여권만료일
미국비자 (유 ‧ 무)	비자 번호		비자만료일

※ 미국 비자 수속을 원하는 경우 여행사에서 대행해 드립니다.

※ 개인 일정으로 항공편을 이용하실 경우 본회에 미리 알려주시기 바랍니다.

※ 서부여행 프로그램 참가 신청 (3박 5일, 11. 12 새벽 인천 도착)

장 소: 요세미티, 라스베가스, 그랜드 캐년, 캘리코 은광촌, 로스앤젤레스 등

참석여부: (         )

신청인원에 따라 비용을 추후 공지합니다.

※ 문의사항 - 조유미 학술팀장 (02-2261-1713)

※ 신청서 접수 - E-mail: ymc@khna.or.kr

2015.    .     .   신청인