2019년 임상간호포럼 참가신청서

병원간호사회

성 명	한글		생년월일
	영문
병원명	한글
	영문
근무부서	한글		직 위	한글
	영문			영문
병원주소	한글			(우)
	영문			(Zip Code)
병원전화번 호	직통		Fax
자택주소				(우)
자택전화번 호			핸드폰
e-mail
여 권 (유 ‧ 무)	여권 번호		여권만료일
미국비자 (유 ‧ 무)	비자 번호		비자만료일

※ 동부여행 프로그램 참가 신청 (비용은 신청인원에 따라 추후 공지 예정)

기 간	참석여부 (○, ×)	장 소
10. 18 (금) – 21 (월) (10. 23 (수) 새벽 인천 도착 예정)		미 동부 (워싱턴, 나이아가라 등)

※ 미국입국허가(ESTA) 수속을 원하는 경우 여행사에서 대행해 드립니다.

※ 개인 일정으로 항공편을 이용하실 경우 본회에 미리 알려주시기 바랍니다.

※ 문의사항 - 김은아 학술팀장 (02-2261-1713)

※ 신청서 접수 - E-mail: eak@khna.or.kr, Fax: 02-2261-1715

2019.    .     .   신청인