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폐색전증

폐색전증은 어떤 질병인가요?

폐에는 우심실로부터 나오는 폐동맥이 폐 전체에 걸쳐 분지되어 있으며, 이후 모세혈관을 지나 가스 교환을 하고 난 후 폐정맥을 통해 좌심방으로 들어가게 됩니다. 이 때, 다리에 위치한 깊은 부위의 정맥(심부 정맥)에 혈전(혈관 안에서 혈액이 부분적으로 응고된 것)이 생기고 이것이 우심방, 우심실을 거쳐 폐의 혈관으로 이동하여 폐의 혈관을 막은 상태를 폐색전증이라 합니다.

원인은 무엇일까요?

폐색전증의 가장 큰 원인은 심부정맥혈전증입니다. 다리에는 신체를 순환하는 피가 흐르는 정맥이 있는데 이 정맥에 혈전이 생기는 것을 심부정맥혈전증이라고 합니다. 정맥피가 심장 쪽으로 전달이 잘 안 된다든지 혈관벽에 손상이 있다든지 피가 쉽게 굳는 과다응고 성향이 있는 경우 심부정맥혈전이 잘 생깁니다. 다리에 있는 심부 정맥 내에서 생성된 혈전은 하대정맥 내 혈류를 따라 우심방과 우심실을 거쳐 폐동맥으로 이동하여 폐혈관을 막게 됩니다. 폐색전증의 위험인자는 크게 선천성 요인과 후천성 요인으로 나눌 수 있습니다. 될 것입니다.

1) 선천적 요인
우리 몸은 상처가 생기면 혈전이 생겨 출혈이 지속되는 것을 막아주는 혈액응고 시스템을 가지고 있는데 이 체계에 장애가 생기면 혈액의 응고나 출혈에 장애를 나타냅니다. 이 질환들은 혈액내 특정 요소의 결핍이 원인이며 유전이 대부분입니다. 서구에서는 폐색전증의 발병 중 5분의 1을 차지한다고 합니다.
2) 후천적위험요인
환자가 잘 움직이지 못하는 상태에 있거나 수술을 한 경우, 뇌졸중이나 임신, 척수 장애, 울혈성 심부전 또는 장시간의 비행기 여행 등은 정맥피가 정맥내에 머무르는 저류와 연관이 있는 위험인자이고 외상이나 염증 등은 혈관 손상과 관련이 있습니다. 또한, 암이나 경구 피임약 등은 혈액의 과도한 응고 상태를 만들어 색전의 위험을 증가시킵니다. 40세 이상의 나이도 위험 인자가 됩니다.

알려진 위험인자들을 정리하면 다음과 같습니다.

고령, 이전의 심부정맥 혈전의 기왕력, 수술, 고정된 자세, 외상, 암, 항암제, 뇌졸중, 척수 손상, 중심정맥주사, 경구 피임약, 호르몬 치료, 임신, 심근경색, 울혈성 심부전, 혈전정맥염, 흡연, 비만, 비행기 여행, 신증후군 등…

어떤 증상이 나타날까요?

갑자기 시작된 호흡곤란이 가장 흔한 증상이며 빠른 호흡이 가장 흔한 징후입니다. 호흡곤란, 실신, 혹은 청색증은 대량의 폐색전증을 나타내며, 흉막성 통증, 기침, 객혈은 흔히 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐 색전증을 암시합니다

진단방법

1) 폐 환기-관류 스캔은 흔히 쓰이는 검사법으로 폐색전증의 가능성을 진단하는 정도의 역할을 합니다.
2) 컴퓨터 단층촬영(CT) 기술의 발달로 비침습적이면서도 정확도를 향상시켜 폐색전증 진단에 활용하고 있습니다. 폐색전증을 53~100% 진단합니다. 흉부 단층촬영은 폐동맥뿐만 아니라 주위의 폐나 심장, 종격동도 볼 수 있습니다. 최근에는 흉부 촬영과 동시에 종아리 부위까지 촬영이 가능하여 심부정맥 혈전의 진단에도 유용합니다.

3) 폐동맥 조영술이 가장 좋은 방법이기는 하지만 위험성이 높기 때문에 흔히 쓰이지는 않습니다.
4) 임상증상 은 매우 비특이적이고 무증상부터 치명적인 객혈까지 다양합니다. 가장 일반적인 증상은 급성 호흡곤란과 흉통입니다. 그러나, 이런 증상들도 비전형적인 경우가 많습니다.
5) 심전도는 심근경색이나 심막염 등의 감별에 유용하고 흉부 X선 검사는 보통 비정상으로 나타나지만 반드시 이상 소견을 보이는 것은 아닙니다. 혈관의 폐쇄로 인한 혈류 감소 소견이 나타나기도 하고 폐 중심부의 폐동맥이 더욱 뚜렷이 보이기도 합니다. 쐐기 모양의 폐 침윤은 폐경색을 나타냅니다. 또한, 무기폐 및 그로 인한 한쪽 횡격막의 상승이 보이기도 합니다. 흉수가 관찰될 수도 있습니다.
6)동맥혈 가스 검사는 폐색전증을 진단하는 자체에는 유용하지 않습니다. 검사상 저산소증이나 과호흡의 결과를 나타내는 경우가 많지만 중환자들의 경우 다른 여러 질환에 의해 이런 결과를 나타낼 수 있기 때문에 비특이적입니다

어떻게 치료하나요?

1) 산소요법
심한 저 산소혈증 환자는 기계적 환기가 필요하며, 환자 상태에 따라 산소를 공급합니다.
2) 항응고요법
색전이 커지는 것을 막고 새로운 혈괴형성을 예방하기 위하여 항응고제를 사용합니다. 헤파린은 폐색전증 치료에 가장 기본적인 약물이며 사망을 줄이고 재발을 막는데 효과적입니다. 헤파린 투여를 못하는 경우는 심한 출혈이 있거나 출혈 경향이 있는 경우, 조절되지 않는 고혈압 등입니다. 장기적인 항응고제의 투여가 필요한 경우 4~5일에 걸쳐 와파린으로 변경합니다. 급히 항응고제를 중단해야 할 필요가 있는 경우는 반감기가 짧은 헤파린을 계속 투여해야 합니다. 차세대 경구 항응고제(NOACs; New Oral AntiCogulants)로 불리우는 dabigatran, rivaroxaban, apixaban 등은 와파린에 비해 출혈 부작용의 위험이나 상호작용 가능성이 낮고, INR 측정을 위한 별도의 채혈과정이 필요 없는 특징을 가진 약제로 정맥혈전증이 있는 환자들에게 기존의 와파린을 대체할 수 있도록 보험급여에 포함되었으나 상대적으로 고가이고 보험급여 조건이 까다로워 제한적으로 사용됩니다.
Rivaroxaban; 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 3주 이내
Apixaban; 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 7일 이내
Dabigatran; 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내
※ 허가사항 중 용법 용량을 참조하여 최소 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여해야 함.
3) 혈전 용해 요법
헤파린이나 와파린은 이미 생성된 혈전을 분해시킬 수 없지만 혈전 용해제는 이미 생성된 혈전을 녹이는 효과를 가지고 있습니다. 급성 폐색전의 경우에 혈전 용해는 혈역학적으로 더욱 크고 빠른 효과를 나타내며, 생존율도 향상 시키는 것으로 알려져 있습니다. 혈전 용해제에는 스트렙토키나제, 유로키나제 등이 쓰이며 동맥혈관에 직접 주입하는 방법과 말초 혈관을 통해 주입하는 방법이 있는데 두 방법에 효과 차이는 없는 것으로 보고되고 있습니다.
4) 하대정맥 필터
하대정맥 필터는 하지에 생긴 혈전이 혈류를 타고 폐로 이동하게 될 때 걸러주는 거름망을 말합니다. 그러나 이 치료는 폐색전증에 가장 우선시 되는 치료는 아니고 항응고제를 사용하지 못하는 환자나 항응고제가 효과가 없이 항응폐색전증이 반복될 때 사용되는 방법입니다.

5) 혈전 색전 제거 수술
수술은 심한 폐색전증이 진단되었지만 통상적인 치료에 실패하거나 항응고제를 사용할 수 없는 환자들에게 시행됩니다. 수술을 통한 혈전 제거는 최근에 다른 치료법들이 발전하면서그 시행 횟수가 많이 감소하였습니다. 보통 가슴뼈를 세로로 절개하여 심낭을 연 뒤 인공심폐기를 사용하여 수술을 하는데, 수술 중 제거된 혈전의 양상에 따라 어느 정도 예후를 알 수 있습니다. 말초 폐혈관까지 심하게 진행된 경우는 수술의 효과가 크지 않고 예후도 좋지 않습니다. 평균적으로 수술 후 사망률은 20~50% 정도로 보고되고 있습니다. 카테터를 이용하는 방법은 방사선 영상을 보면서 피부를 통하여 삽입하고 혈전을 끄집어 내는데 이 치료법도 약 30%의 사망률을 보입니다.

어떻게 예방하나요?

가장 쉽고도 저렴한 예방법은 보행 등의 운동을 하는 것입니다. 하지 정맥의 팽창을 줄이고 정맥 혈류의 개선을 위해 압박 스타킹을 착용하는 방법도 좋습니다. 수술 환자에서 압박 스타킹 착용만으로 68% 정도의 혈전을 방지할 수 있다고 합니다. 고위험군의 환자에서는 압박 스타킹과 더불어 다리를 주기적으로 압박하도록 고안된 특별한 기계장치를 사용하기도 합니다. 저용량 헤파린도 흔히 쓰이는 예방법으로 하루 두 번 정도 피하로 주사하기도 하지만 출혈위험성이 있으니 주의깊은 관찰이 필요합니다.

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